19 de abril de 2017

Entrevista do mês de abril: Eduardo Hage

Autor: Inês Costal e Patrícia Conceição


Ex-diretor do Departamento de Vigilância de Doenças Transmissíveis do Ministério da Saúde (MS) e ex-coordenador de Vigilância Epidemiológica de Doenças Transmissíveis do MS, mestre em Saúde Coletiva e doutor em Saúde Pública pela Universidade Federal da Bahia (UFBA), Eduardo Hage é o entrevistado do mês de abril do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS). Em passagem por Salvador para participar de debate sobre febre amarela realizado no Instituto de Saúde Coletiva da UFBA (ISC/UFBA), no último dia 7, o especialista do Instituto Sulamericano de Governo em Saúde (ISAGS) conversou com a equipe do OAPS sobre o panorama do surto da doença no Brasil, possíveis falhas no sistema de vigilância e temas polêmicos como os riscos da imunização em massa, a estratégia de fracionamento da vacina e a recente mudança adotada pelo MS quanto à recomendação nacional para o número de doses – de duas aplicações para uma dose única. “Vacinar toda a população significa ter vacina para toda a população. [...] A pergunta é: tinha vacina para todo mundo? Não tinha, não tinha produção para vacinar todo mundo. Portanto, não é a melhor opção, ao analisar a situação, dizer que se toda a população estivesse vacinada isso não ocorreria. [...] Nenhum laboratório no mundo teria condição de fornecer vacina no Brasil para vacinar toda a população”, problematiza. Confira a entrevista!

 

Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): No debate “Febre Amarela: Situação Atual e Dificuldades de Controle”, você discute sobre a situação atual do surto da doença no país. Qual o panorama que temos hoje no Brasil?

Eduardo Hage: Eu estou me baseando em dados do Ministério da Saúde, apesar de eu não estar lá, o grupo do Ministério gentilmente me cedeu os dados para apresentar a situação desta epidemia, que está concentrada principalmente em Minas Gerais, o estado mais afetado; Espírito Santo, o segundo estado mais afetado; São Paulo, que é onde possivelmente houve o início deste novo ciclo, já que foi lá que a epizootia, a ocorrência de morte de macacos pelo vírus da febre amarela, começou a ser detectada, no primeiro semestre do ano passado, e depois foi registrado caso humano. O número de epizootias e casos humanos em São Paulo foi pequeno, mas ocorreu antes desses casos de Minas Gerais, então é possível que tenha relação com o episódio que está ocorrendo em Minas, Espírito Santo e, mais recentemente, em relação a casos humanos, na região norte do Rio de Janeiro, principalmente ali mais próximo do Espírito Santo. A região Sudeste é onde está o foco da circulação atual do vírus da febre amarela. Estes eventos – epizootias e casos humanos – estão relacionados porque nós estamos falando de febre amarela silvestre e quando há ocorrência de febre amarela silvestre em humanos, sempre é precedida de epizootia em macacos. O vírus circula normalmente em condições endêmicas [restrito a determinados locais] em populações de macacos, em alguns momentos causa essas epizootias e, sempre que ocorrem as epizootias – se ocorrem em meio à população vulnerável, não vacinada –, podem ser provocadas epidemias. E foi o que ocorreu.

Agora, em outros locais, incluindo a Bahia, se tem a detecção do vírus em macacos, mas não tem ocorrência em população humana, o que ainda precisa ser melhor analisado. Por exemplo, aqui em Salvador, a identificação de alguns macacos infectados em áreas de mata, não é razoável supor que somente três macacos em áreas distintas foram infectados ao mesmo tempo, sem relação entre eles, isso muito dificilmente ocorreria. Aqui estou considerando que estes resultados sejam verdadeiramente positivos, poderíamos pensar que houve algum problema no laboratório, falso positivo, mas em princípio vamos considerar que os resultados foram positivos. Isso indica que houve circulação do vírus em uma grande área da cidade, consequentemente populações, pessoas, foram expostas a esse vírus. Por que não desenvolveram a doença ainda? Isso precisa ser melhor analisado porque quando ocorre epizootia em áreas onde tem populações vulneráveis sempre ocorrem casos humanos.

Então este evento agora tem algumas características diferentes do que ocorreu em outras situações. Se por um lado não é a primeira vez que ocorre uma epidemia dessa abrangência geográfica – embora seja a maior epidemia dos últimos mais de 20 anos em termos de números – temos que lembrar que entre 2008 e 2009, em verdade deve ter começado em 2007, houve uma outra emergência de circulação do vírus da febre amarela em populações de macacos e humanos, que compreendeu uma área geográfica muito maior do que está ocorrendo agora. Um número menor de pessoas foi infectada, mas em termos de epizootias as ocorrências foram muito maiores do que as registradas agora. Naquela época, estamos falando de quase 10 anos atrás (se concentrou muito em 2008 e 2009), atingiu uma grande parte do estado de Goiás, Minas Gerais, que já tinha havido circulação nos anos anteriores, mas desta vez houve uma circulação importante, oeste da Bahia, oeste de São Paulo, oeste do Paraná, chegando até o Rio Grande do Sul. Nós consideramos que esses episódios seguem um vetor, seguem uma direção, o porquê desta direção também não é conhecido. Começou em sentido norte-sul: iniciou em Goiás e foi descendo até o Rio Grande do Sul, chegando a países como Argentina – na fronteira da Argentina com o Brasil houve epizootia e também casos humanos –, e no Paraguai, chegando até Assunção, onde houve registro de casos em um bairro. Naquela ocasião a área geográfica foi muito maior, mas o número de pessoas afetadas foi menor. Por quê? Mais uma questão que precisa ser bem estudada e analisada, já que compreendeu também uma grande área de pessoas não vacinadas. Este é um dos pontos que eu vou destacar, a magnitude nesse ano, embora mais concentrado na região Sudeste, é muito maior em termos de casos e números de óbitos, mas a abrangência geográfica e, consequentemente a ocorrência da epizootia, foi menor do que ocorreu há 10 anos atrás.

Uma outra questão que precisa ser ainda melhor esclarecida é que, em princípio, essa intensa circulação viral ocorre sob a forma de ciclos: entre 2009 e 2016 não houve um grande episódio de circulação viral. Ocorreram casos humanos na área tradicional de ocorrências, como na região amazônica, e alguns poucos casos em áreas onde já era prevista a circulação viral. Só 10 anos depois que passa a ocorrer, compreendendo não só o estado de Minas Gerais, que já era uma área de circulação, mas atingindo áreas onde não tinha havido circulação há muitas décadas, como Espírito Santo e mesmo o Rio de Janeiro. Então, explorar um pouco isso – quais são estes ciclos? por que estes ciclos ocorrem? – vai ser fundamental porque aí vamos descobrir quais fatores estão associados à produção e à disseminação da circulação viral em populações, tanto de macacos quanto humanas, porque, como falei, as epidemias em humanos ocorrem depois de epizootias, então a gente precisa entender por que essas epizootias começam, como elas são disseminadas, qual é (e se de fato existem) esses vetores, por que eles ocorrem sob forma de vetores, na direcionalidade, por exemplo, neste episódio, começando em Minas Gerais e indo em direção ao leste, descendo um pouco para o Rio de Janeiro. Mas parece que parou aí, este episódio da Bahia precisa ser esclarecido porque não é por contiguidade, não foi a circulação viral que veio do Espírito Santo e subiu pelo sul da Bahia, não é razoável supor isso. Isso precisa ser bem entendido. Por outro lado, claro que a detecção deste eventos depende da capacidade dos serviços.

OAPS: Entender essas questões ajudaria a prever um novo ciclo? Porque tanto neste ciclo quanto em 2008 o tema é exaustivamente pautado pela mídia e surgem críticas sobre o controle da doença e o sistema de vigilância, como por exemplo, questionamentos de que os profissionais de saúde não foram devidamente alertados e treinados para detectar possíveis casos de febre amarela; autoridades e gestores/as demoraram a se posicionar sobre o assunto e falar publicamente sobre o surto; e que a circulação do vírus em áreas urbanas foi identificada de forma tardia. O “maior surto de febre amarela observado nas últimas décadas”, como foi chamado pelo próprio Ministério da Saúde, indica que houve falhas no sistema de vigilância?

Eduardo Hage: Um dos fatores que leva à ocorrência de epidemias, como referi, além da ocorrência das epizootias – e para a ocorrência das epizootias a gente tem que entender quais os fatores que levam a isso –, é a existência de populações suscetíveis, quanto a isso não há dúvida. Quer dizer, se há uma circulação viral em população de macacos que causa uma epizootia enorme em uma área em que toda a população está vacinada, não vai haver epidemia. A questão é como alcançar populações vacinadas 100% ou 95% em áreas que não são de tradicional ocorrência de febre amarela. Podemos ver isso em duas ou mais perspectivas. Uma perspectiva que ao meu ver, opinião pessoal, é mais fácil não somente para a mídia, mas às vezes para alguns profissionais da saúde e formadores de opinião, é de que ‘bom, se tivesse vacinado todo mundo como nós indicamos, eventualmente alguém indicou, não teria [epidemia]’. Ok, mas a questão é: é possível vacinar todos em uma área onde não tem circulação do vírus há décadas? O serviço de saúde e todos os outros atores conseguem fazer isso? Tenho sérias dúvidas sobre se conseguiriam.

Eu poderia, como pesquisador, dizer ‘mas deveria ter sido vacinado todo o país’, ninguém discordaria disso, mas vou apontar só dois fatores. O primeiro é que a vacinação de toda a população brasileira foi discutida exaustivamente no Ministério [da Saúde] há muitos anos, tem um relatório do comitê que assessora o Ministério sobre a vacinação contra febre amarela que propôs em 1989 a vacinação de toda a população. Por que isso não foi implementado? Bom, aí começamos a verificar que conseguir alcançar alguns objetivos colocados pelas políticas em saúde não é tão simples assim, não é questão de ser um grupo político irresponsável, profissionais que são incompetentes, ou serviços de saúde desorganizados, ou uma vontade política, ou a população. Porque aí estamos falando num período de quase 20 anos em que isso vem sendo proposto, isso significaria que todos os presidentes e ministros de 1989 para cá foram incompetentes, consequentemente todos os ministérios, todas as secretarias, todo seu corpo técnico, todo sistema de vigilância. Não é razoável supor isso porque nós estamos falando, às vezes, das mesmas pessoas que estão aí há muito tempo em serviços técnicos, às vezes grupos políticos que se alternam e que conseguem independentemente da cor partidária, por exemplo, fazer campanha de vacinação com grande sucesso, como foi contra a pandemia de Influenza, então precisamos aperfeiçoar um pouco mais esta análise.

Por exemplo, entre 2000 e 2001 ocorreu uma epidemia violenta em Goiás, na região de Alto Paraíso, o suposto bug do milênio que não ocorreu – não era em 2000, seria em 2001, mas muita gente foi para Alto Paraíso, um lugar exotérico, achando que ia ser o bug do milênio – e o que aconteceu foi um surto de febre amarela violento, que acometeu muitas pessoas, morreram pessoas. Em 2003 ocorreu outra epidemia em Minas Gerais, foi a primeira vez que Minas foi atingida e, consequentemente, passou a ser incluída como área de vacinação a partir dessa época. Em 2001, aliás, houve uma epidemia na região de Divinópolis, em Minas. Em 2003 nova epidemia, em Serro, há cerca de 100 km de Divinópolis, e a partir daí o Ministério e secretarias colocaram aquele estado todo como área de vacinação.

Mais uma vez voltou a discussão sobre vamos vacinar todo mundo. Em 2001 começaram a ser registrados os primeiros episódios de casos graves de eventos relacionados ao uso da vacina, com morte inclusive. Isso teve um repercussão muito grande na mídia, entre sociedades cientificas etc. e o próprio comitê que vinha discutindo sobre fazer a vacinação de todo o país deu para trás. Há registros de reuniões do comitê em que disseram: não vamos adotar a vacinação de todo o país porque em áreas onde não há circulação do vírus da febre amarela, o número de casos que vai ocorrer, pelas estimativas de eventos adversos graves com morte, vai ser maior do que o número de casos que não existe agora.

OAPS: Em entrevista à imprensa no final de janeiro deste ano, quando era diretor do Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis, você criticou a "corrida aos postos" e falou em “injustiça social”: "Se na região metropolitana houver uma procura desenfreada, vai haver uma injustiça social e vamos deixar de vacinar nas áreas de maior risco". Além da possibilidade de prejuízo da vacinação do público-alvo, quais as consequências dessa vacinação em massa que se desenha no país?

Eduardo Hage: Numa vacinação em massa, a gente tem que ter em mente e isso deve ser muito bem comunicado com a sociedade e para os profissionais de saúde, existem estimativas baseadas em números reais de outras campanhas de vacinação, não só no Brasil como fora, de que para cada 300 mil até 3 milhões de doses de vacinas aplicadas pode ocorrer um evento adverso grave. Veja que estamos falando de uma distância dessa estimativa de 10 vezes. Se ocorrer nesta proporção – para cada 300 mil [doses de vacinas aplicadas] um evento adverso grave, que eu não acho mais provável, mas existe estimativa baseada nisto – isso significaria que, se faltam ser vacinadas em nosso país quase 100 milhões de pessoas, quantos casos adversos poderiam ser produzidos? Claro que em uma vacinação em massa em curto período de tempo a chance de ocorrer evento adverso grave é maior.

Leia a entrevista na íntegra!



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