Uma série de obstáculos e muitas disputas pelo orçamento público marcam o financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) desde a sua criação. No contexto mais recente, essa saga tem uma nova dificuldade: as emendas parlamentares. Reunidas em uma mesa-redonda realizada no 5º Congresso Brasileiro de Política, Gestão e Avaliação em Saúde (5ºPPGS), que acontece em Fortaleza (CE), as pesquisadoras Lenir Santos (Idisa) e Fabíola Sulpino (Ipea) e a conselheira nacional de Saúde Ana Navarrete mostraram como as medidas de austeridade, a retirada de recursos do sistema e a redução da capacidade de coordenação e de planejamento do SUS têm ganhado essa luta ao longo dos anos, em diferentes governos.

Presidente do Instituto de Direito Sanitário (Idisa), Lenir Santos traçou um histórico de como a luta pelo financiamento do SUS tem sido travada, mostrando que as disputas remontam à implantação do sistema e às primeiras normatizações – “o SUS é implantado já com briga com o governo federal”. O rateio de recursos federais e estaduais para o sistema tem três eixos basilares: a equidade federativa, a sustentabilidade da rede de serviços existente e o desempenho em relação ao ano anterior. Contudo, o pacto federativo que deveria orientar o financiamento pela União, estados e municípios tem sido reiteradamente descumprido. “O SUS é um sistema organizado pelo financiamento, por isso essa saga do orçamento da saúde traz tantos impactos”, afirmou.

A pesquisadora apontou que há uma inversão na lógica do financiamento do sistema público: ao invés do direito fundamental à saúde pautar o financiamento, é o repasse de recursos que tem pautado o direito à saúde. O financiamento do SUS tem sido executado como um pagamento por serviços, não de acordo com o rateio federativo, como deveria ser.

Nessa trajetória, o SUS tem acumulado derrotas. Enquanto o novo arcabouço fiscal e uma proposta que muda o cálculo da Receita Corrente Líquida podem resultar em uma perda de R$ 30 bilhões para o sistema, o governo federal tem pago R$ 700 bilhões como juros da dívida pública. A pesquisadora lembrou também a derrota da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 5595/2017 no Supremo Tribunal Federal (STF), que questionava o escalonamento de recursos para o SUS do orçamento impositivo: “O STF entendeu que isso não seria um retrocesso. Esse é o mesmo Judiciário que garante tudo para todos quando se judicializa individualmente, mas não quando é feito de forma coletiva, como foi com a ADI”. Outro ponto destacado por Lenir é a desregulação do capital estrangeiro na saúde, cuja ADI protocolada em 2015 sequer foi apreciada.

O peso das emendas parlamentares

A partir de dados de um estudo conduzido no Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) em conjunto com o pesquisador Sergio Piola, Fabíola Sulpino expôs os impactos das emendas parlamentares no orçamento do Ministério da Saúde (MS). Ainda que legítimas e previstas na Constituição, as emendas deixaram de ser alocadas de forma programática e negociada e passaram a ser impositivas. Além de não garantir o direito à saúde, têm grande potencial para desorganizar o SUS e reduzir sua efetividade e eficiência.

Em 2023, as emendas parlamentares chegaram a R$ 23 bilhões, um crescimento de 371% em relação a 2014, e representaram 52,5% das despesas discricionárias do MS, o que traz impactos diretos à governança do ministério e da Comissão Intergestores Tripartite (CIT).

O estudo mostra distorções causadas pelas emendas, cuja alocação não observa o Planejamento Regional Integrado do SUS nem passa por pactuações na CIT. No âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS), em 2018, municípios com até 5 mil habitantes receberam valor por habitante 4,7 vezes maior do que os municípios com mais de 500 mil habitantes. Segundo a pesquisadora, as emendas deturparam o modelo de alocação de recursos proposto pelo MS, que considerava indicadores socioeconômicos, e não resultaram em benefícios a todos os municípios, nem mesmo os mais vulneráveis. Com o incremento dos valores via emendas, houve aumento da desigualdade na distribuição dos recursos.

Além da identificação de uma preferência por municípios na destinação das emendas, muitos deles muito pequenos, falta transparência tanto para verificar exatamente quais os municípios quanto a finalidade da destinação. Sulpino afirmou que são necessários mais estudos para analisar a relação entre a distribuição de recursos e melhorias ou barreiras de acesso. Há desigualdade também na alocação entre a atenção primária à saúde e a atenção especializada, o que afeta diretamente o planejamento do SUS e a sua regionalização.

“Os critérios ficaram de lado na alocação das emendas, que têm sido essencialmente políticas”, reiterou a pesquisadora. O atual cenário conta ainda com as limitações impostas pelo novo arcabouço fiscal, que tem sido apontado como um teto de gastos reformulado, e os impactos da reforma tributária, em tramitação.

E os recursos que nem chegam ao sistema?

Conselheira de Saúde e integrante das comissões de Orçamento e Financiamento e de Saúde Suplementar do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Ana Navarrete concentrou sua exposição naqueles recursos que deveriam, mas sequer entram no orçamento da saúde. O olhar para o que é expropriado do recurso público da saúde mostra que, em 2024, foram identificados R$ 77,9 bilhões de gastos tributários, a maior parte oriunda de deduções dos impostos sobre as rendas de pessoas físicas (IRPF) e jurídicas (IRPJ).

Os gastos tributários em saúde, aqueles que não têm a finalidade de financiar ações e serviços públicos de saúde, ocorrem principalmente por três vias: isenções fiscais concedidas a entidades filantrópicas ou sem fins lucrativos de assistência social e saúde; deduções fiscais referentes ao consumo de serviços de saúde privada, como os planos de saúde; e subsídios fiscais, por exemplo, a medicamentos e produtos farmacêuticos. “Na prática, isso significa que recursos públicos financiam, em parte, planos de saúde e serviços médicos hospitalares”, ressaltou a conselheira.

Navarrete apontou que é preciso questionar essa dinâmica, que tem favorecido empresas como planos de saúde, que não entregam um resultado social relevante nem para os seus usuários. “São empresas lucrativas e, coletivamente, a população tem financiado esse mercado”, criticou.

A conselheira destacou que o tema foi objeto de propostas votadas e aprovadas na 17ª Conferência Nacional de Saúde voltadas para o fim das renúncias fiscais dos planos privados de saúde, com avanços progressivos do investimento na rede pública. Uma das possibilidades em análise envolve propor um teto de gastos para as deduções.

Navarrete concluiu que é preciso levar em consideração o papel do setor privado no aprofundamento das desigualdades: o setor concentra 60% dos recursos aplicados em saúde para atender 25% da população mais rica e branca, enquanto o SUS, com 40% dos recursos, responde pelos demais 75% da população brasileira.