O atual modelo de atenção primária à saúde (APS) pode atender ao contexto brasileiro de transição epidemiológica – com aumento de doenças crônicas? O que a situação da APS no país tem apontado? Em entrevista ao portal Região e Redes, Maria Guadalupe Medina (ISC/UFBA), coordenadora executiva do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS) e coordenadora do eixo temático “Estudos e Pesquisas em Atenção Primária e Promoção da Saúde“, fala sobre o modelo de APS, o perfil de profissional que a área precisa e seu papel na conformação de redes e regionalização na saúde.

Leia alguns trechos da entrevista:

Região e Redes: A transição epidemiológica que o Brasil atravessa pede um novo modelo de APS? O modelo das doenças agudas nos servirá para tratar dos doentes crônicos? O que é necessário ser feito?

Maria Guadalupe Medina: É verdade que experimentamos uma transição demográfica importante nos últimos tempos, com envelhecimento populacional progressivo, acompanhado do que alguns autores preferem chamar de polarização epidemiológica, em que são agregados, às antigas causas de morbimortalidade, novos problemas, duplicando-se ou triplicando-se a carga de doenças. Veja, essa tendência de mudança dos padrões nem é tão nova assim: já tem mais de 40 anos. Digo isso porque estamos muito atrasados na implementação de medidas efetivas para lidar com o aumento das doenças crônicas, embora possamos registrar, também, alguns avanços. Por exemplo, um estudo publicado no Lancet em 2011 atestou que a mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) padronizada por idade diminuiu 20% entre 1996 e 2007, o que foi associado à redução do tabagismo após políticas restritivas implementadas no Brasil, e à expansão do acesso à Atenção Básica em Saúde⁽³⁾. Um outro estudo publicado em 2014 refere declínio médio de 2,5% ao ano no conjunto das quatro principais DCNT no Brasil, no período compreendido entre 2000 e 2014⁽⁴⁾. Vale mencionar que o país tem, desde 2011, um plano nacional para o enfrentamento de DCNT (2011-2022). Esses avanços, contudo, são pequenos diante de um quadro assustador em que 45% da população adulta apresenta, pelo menos, uma DCNT (5), em que a obesidade e sobrepeso são problemas importantes atingindo, respectivamente cerca de 20% e 53% da população adulta e 7% e 23% de jovens e adolescentes, segundo a pesquisa de Saúde Escolar (PENSE), estando esses indicadores em franco crescimento.

Muitos autores chamam a atenção para o fato de que lidar com as doenças crônicas no âmbito dos serviços de saúde apresenta certas especificidades pois, diferentemente de uma doença aguda, de duração curta, as doenças crônicas requerem cuidado continuado, na maioria das vezes, pelo resto da vida de uma pessoa. Além disso, implica a utilização de vários dispositivos do sistema de saúde, isto é, vários tipos de serviços em níveis distintos do sistema (de diagnóstico, tratamento e reabilitação), o que exige um grande esforço de coordenação entre profissionais, entre serviços e entre níveis do sistema de saúde, de modo a garantir fluxos adequados para que se oferte uma atenção oportuna (em tempo adequado para evitar complicações) e de qualidade. Do ponto de vista dos recursos em saúde, isso significa, também, não desperdício e uso racional. Evita-se, por exemplo, repetição de procedimentos por vários serviços, uso inadequado – o que acontece quando um usuário é atendido por um serviço e deveria ser atendido por outro -, além da economia ao se evitar o gasto que seria produzido com o atendimento às complicações que foram, neste caso, evitadas. Participamos de uma publicação recente que mostra a redução dos gastos por internação por condições sensíveis à Atenção Primária no Brasil⁽⁵⁾, o que ilustra bem o que estou defendendo aqui.

Região e Redes: Quem deve exercer essa coordenação necessária?

Maria Guadalupe Medina: Esse papel de primeiro contato – acessível e resolutivo – e de coordenação deve ser exercido pelos profissionais que estão em serviços de Atenção Primária à Saúde. São eles que acolhem e acompanham os indivíduos com doenças crônicas no domicílio e na unidade de Atenção Primária. São eles que devem avaliar a necessidade de encaminhamento para serviços de maior complexidade. São eles que devem acompanhar as intercorrências porventura existentes nos períodos de agudização, ainda que não os atendam diretamente, e recebê-los de volta. O papel da Atenção Primária é crucial no atendimento ao usuário portador de uma doença crônica e na gestão do seu cuidado.

Um modelo de atenção que leve em conta as especificidades dos problemas apresentados pelos usuários, suas necessidades, e que considere não apenas as demandas imediatas e problemas que se apresentem mas, também, as causas mais estruturais, buscando intervir sobre determinantes, é um modelo de atenção integral à saúde. Eu prefiro chamar assim do que dicotomizar entre “modelos de atenção para as doenças agudas” e “modelo de atenção para as doenças crônicas”. Até porque, as doenças crônicas agudizam e algumas doenças agudas podem cronificar. O que precisamos é uma organização de serviços que contemple uma porta de entrada aberta, acessível e preferencial da Atenção Primária em Saúde, com resolubilidade, definição clara de atribuições e com exercício de práticas de coordenação que permitam a integração entre os níveis assistenciais, com ordenamento de fluxos e contrafluxos, de diálogo entre os profissionais, e com responsabilidade sanitária. Isso, nós ainda não temos. E com as medidas de contingenciamento global dos gastos públicos do atual governo, constrangendo a capacidade de formulação e implementação de políticas públicas essenciais, a situação tende a piorar muito, não apenas porque agravará, certamente, a situação de saúde da população, como perversamente, sucateará os serviços, provocando um retrocesso imenso naquilo que já havíamos alcançado.

Região e Redes: Em relação a recursos humanos da APS, será necessário requalificação e mudanças nos currículos de formação dos novos profissionais para atender as necessidades da população brasileira?

Maria Guadalupe Medina: Creio que mudanças no processo de formação são necessárias, e alguns movimentos vêm sendo feitos nessa direção nos últimos anos, como o fortalecimento dos conteúdos de saúde pública nas diretrizes curriculares da graduação em medicina, em 2001, até as recentes medidas implementadas com a criação do Programa Mais Médicos, estabelecendo o mínimo de 30% de carga horária de internato na Atenção Primária e serviços de urgência e emergência do SUS, ampliação de vagas de residência em medicina de família e comunidade, entre outras. Mas não considero que essa questão esteja relacionada prioritariamente às doenças crônicas. Creio que a questão é mais ampla e diz respeito à formação e à regulação da força de trabalho para a atuação na atenção primária à saúde.

Especialmente no que diz respeito ao profissional médico, várias questões têm sido assinaladas por quem estuda essa temática, entre as quais destacaremos algumas: primeiro, a inexistência de uma programação prévia da oferta de vagas nas diferentes especialidades em função das necessidades da sociedade, gerando distorções e baixa oferta, no caso de especialistas em atenção primária; segundo, a própria valorização do profissional de Atenção Primária, que envolve desde questões salariais a plano de carreira, por exemplo; terceiro, o grande poder de autorregulação da corporação médica e de diferenciação de diversos parâmetros na regulação da força de trabalho entre os profissionais das equipes de APS. Aqui, há várias questões entrelaçadas que vão desde a flexibilização da carga horária dos médicos, diferenciando-os dos outros profissionais, diferenças no processo de formação pós-graduada, com impedimento legal de que o médico participe de residências multiprofissionais etc. Essas e outras complexas questões relacionadas aos processos de formação e não regulação pelo Estado – mas, principalmente, pelo mercado e, em parte, pelas corporações – da força de trabalho impactam, em última instância, na qualidade da atenção prestada à população.

Para além disso, há que se considerar que o sistema de saúde “forma, conforma e deforma” os profissionais de saúde, como costuma assinalar o professor Jairnilson Paim. Se, por um lado, o profissional de saúde é um agente importante dos processos de transformação das práticas de saúde, na direção de modelos de atenção à saúde usuário-centrados, que incorporem a integralidade do cuidado, por outro, a conformação dos serviços pode impor limites e restrições importantes ao exercício de práticas assistenciais mais afinadas com uma perspectiva inovadora e comprometida com um sistema público, universal e de qualidade. Há várias evidências disso na literatura. Por exemplo, estudo recente sobre o escopo de práticas dos profissionais do PMM, com mais de 1.200 médicos entrevistados, mostrou que os profissionais realizavam, em média, 28 dos 49 procedimentos listados e informavam que, na verdade, tinham competência para realizar muito mais, média de 39⁽⁶⁾.

Região e Redes: No debate sobre a conformação das redes e regionalização é recorrente a APS assumir um protagonismo na condução das redes. No modelo que temos implantado hoje isso é possível?

Maria Guadalupe Medina: Parece que ainda estamos muito longe disso. Os próprios resultados preliminares do estudo coordenado pela professora Ana Luiza Viana d’Ávila [pesquisa Região e Redes], do qual participo na dimensão APS e Redes, têm sinalizado que estamos muito longe de alcançar algo parecido com uma rede, com interlocução de profissionais e de atores institucionais nas regiões de saúde. Os prejuízos disso recaem, perversamente, sobre os usuários, que continuam circulando de forma desordenada pelo sistema, se defrontando com vários obstáculos de acesso e sofrendo consequências graves para sua saúde. Identificar os obstáculos, as razões do insucesso e propor soluções adequadas é uma tarefa que se coloca para os pesquisadores, na perspectiva do conhecimento científico.

Mas a questão não se encerra aí: é preciso construir um processo de gestão que seja baseado em evidências, um processo decisório que tenha por base informação bem fundamentada. Isso interessa à sociedade, mas é resultado, também, da luta política, pois são diversos os determinantes dos processos decisórios em saúde.

Leia a entrevista na íntegra aqui!