Mês de prevenção ao câncer de mama, outubro ficou marcado pelo uso de laços rosa como adereços de roupas de homens e mulheres e pela iluminação de mesma cor em monumentos públicos. As duas ações simbolizam a luta contra o segundo tipo de câncer que mais acomete mulheres no Brasil e o início do “Outubro Rosa”, campanha mundial que divulga e mobiliza a atenção das mulheres para possíveis alterações nas mamas, fatores de risco e de proteção, e a importância do diagnóstico precoce (Clique aqui para conhecer a história do Outubro Rosa).

A recomendação do Ministério da Saúde (MS) é que a mamografia de rastreamento seja realizada em mulheres de 50 a 69 anos, a cada dois anos. Para atender esta orientação, o Brasil possui um total de 5338 equipamentos de diagnóstico por imagem (mamógrafos com comando simples, mamógrafos com estereotaxia e mamógrafos computadorizados) e 5133 deles encontram-se em pleno uso, segundo dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde-CNES/Datasus, obtidos em outubro deste ano, na Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa). Do total, 2636 pertencem ao SUS – 2516 estão em utilização, disponíveis à população na rede pública de saúde (tabela 1).

Segundo a portaria nº 1.631 de 1º de outubro de 2015 do MS, que traz a revisão de critérios e parâmetros para planejamento de ações e serviços de saúde no âmbito do SUS, o cálculo do número necessário de mamógrafos deve considerar: as indicações de realização dos exames entre mulheres de 40 a 49 anos e de 50 a 59 anos; e a produtividade do equipamento de realização de 6.758 exames por ano. Além disso, a alocação dos equipamentos precisa levar em conta o acesso das mulheres ao exame, baseado em parâmetros de tempo de deslocamento (60 minutos) ou distância máxima (60 quilômetros). Clique aqui para mais detalhes sobre os parâmetros estabelecidos pelo Ministério.

Mamógrafos: quantos, onde e como são usados?

Tão importante quanto saber o número de mamógrafos é identificar onde estão os aparelhos. As regiões Sul e Sudeste concentram os maiores índices de mamógrafos por 100 mil habitantes (tabela 2, figuras 1 e 2) no país. A região Norte apresenta os piores índices, seguida pela região Nordeste. Nesta última, a Bahia apresenta os melhores índices na análise do total de aparelhos, mas tem o segundo pior indicador em números de equipamentos públicos. Dos 260 mamógrafos mapeados no estado, apenas 24 pertencem à rede pública (tabela 3). A tendência se repete na capital baiana: dos 98 equipamentos identificados em Salvador, 94 são privados.

Os dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde-CNES, de 2012, apontam ainda a existência de 1,8 mamógrafos para cada 100.000 habitantes na Bahia. E, quando consideradas as macrorregiões do estado, os indicadores variam de 0,9 (Nordeste) a 3 (Leste) mamógrafos para cada 100.000 habitantes (tabela 4).

Mas ter mamógrafos é suficiente? Cristina Camargo, doutoranda do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), explica que não. O uso da tecnologia depende de outros fatores, como disponibilidade de técnicos para operar o equipamento, manutenção e conhecimento sobre a tecnologia e sobre a população que pode se beneficiar dela. Ou seja, é preciso ter uma estratégia vinculada ao uso.

Cristina, que também atua na Diretoria de Projetos Estratégicos da Secretaria Estadual da Saúde do Estado da Bahia (Sesab), aponta casos em que, na pactuação entre Estado e Municípios para realização de mamografias, o gestor responsável desconhecia o número de mulheres na faixa etária para realização do exame ou não utilizava um equipamento disponível por falta de técnicos com conhecimentos para manejá-lo.

A pesquisadora analisa em sua tese duas tecnologias que fazem parte do Programa de Rastreamento do Câncer de Mama na Bahia. Desde 2011, a Sesab desenvolve a “Estratégia Itinerante” para rastreamento do câncer de mama em mulheres de 50 a 69 anos. O objetivo é facilitar o acesso às mamografias, diagnóstico e tratamento da doença por meio do uso de uma unidade oncológica móvel que é deslocada para os locais onde os exames são realizados com mamógrafos digitais. A estratégia inclui a convocação de todas as mulheres na faixa etária para realização do exame em cada município selecionado, além da garantia de realização de todos os exames diagnósticos complementares para todas as mulheres com imagens suspeitas e tratamento em unidades especializadas de alta complexidade. O resultado da mamografia deve ser entregue às mulheres em até 30 dias.

Cristina compara os custos dessa estratégia à chamada “Tradicional”. Se a Estratégia Itinerante é caracterizada pelo uso de mamógrafos digitais e mobilidade no atendimento às mulheres, a Tradicional envolve a utilização da mamografia filme convencional, presente na maioria dos serviços do SUS no estado. Na tecnologia tradicional, o uso do equipamento é oportunístico e não há organização para convocação das mulheres para o exame. Da mesma forma, são as mulheres que buscam a realização de procedimentos complementares, como ultrassonografias e biópsias, nos casos de alterações na mamografia.

“A avaliação econômica vai possibilitar a comparação dos custos e consequências das tecnologias utilizadas no SUS Bahia, além da análise custo-efetividade. Espera-se que o estudo contribua apontando as melhores evidências científicas e que possa apoiar a tomada de decisão dos gestores para a incorporação da tecnologia mais custo efetiva”, explica Cristina. Atualmente a Sesab não tem evidências de qual tecnologia é mais segura, eficaz e efetiva a um menor custo. A pesquisa iniciada em 2014 integra o conjunto de trabalhos do eixo "Estudos e Pesquisas em Políticas de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde" do Observatório.

Rastreamento em discussão

O rastreamento populacional do câncer de mama teve início no final da década de 1980, nos Estados Unidos, Canadá e alguns países europeus, após ser apontado por ensaios clínicos como responsável pela diminuição da mortalidade pela doença. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer – Inca, “os resultados de ensaios clínicos randomizados que comparam a mortalidade em mulheres convidadas para rastreamento mamográfico com mulheres não submetidas a nenhuma intervenção são favoráveis ao uso da mamografia como método de detecção precoce capaz de reduzir a mortalidade por câncer de mama. As conclusões de estudos de meta-análise demonstram que os benefícios do uso da mamografia se referem, principalmente, a cerca de 30% de diminuição da mortalidade em mulheres acima dos 50 anos, depois de sete a nove anos de implementação de ações organizadas de rastreamento”.

A realização de mamografias para detecção precoce do câncer de mama é tema de controvérsias no Brasil. A faixa etária alvo da recomendação para realização do exame foi tema de consulta pública (chamada nº 9 aqui) da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), a pedido da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (MS), em 2015.

A consulta à sociedade civil sobre a realização do exame em mulheres abaixo dos 50 anos e a partir dos 70 esteve aberta para envio de contribuições até o início de junho deste ano. A Conitec manteve a recomendação já indicada pelo MS em portaria publicada no dia 6 de outubro (veja aqui).

A recomendação do Ministério da Saúde é a realização da mamografia de rastreamento (quando não há sinais nem sintomas) em mulheres de 50 a 69 anos, uma vez a cada dois anos, além de exame clínico anual das mamas para mulheres a partir dos 40 anos. Mulheres com indicação médica ou sintomas relacionados à doença podem realizar mamografia em qualquer idade. Ainda que a mamografia de rastreamento seja fundamental para o diagnóstico precoce e colabore para a redução da mortalidade por câncer de mama, há debates sobre os benefícios, efeitos e reais contribuições desse tipo de programa.

Entre os riscos apontados pelo INCA estão a possibilidade de resultado falso positivo, quando a suspeita da doença não é confirmada por exames complementares, gerando ansiedade e estresse desnecessários à mulher; possibilidade de resultado falso negativo, quando há existência da doença, mas a mamografia aponta resultado normal, erro que gera falsa segurança à mulher; a submissão a tratamentos, como cirurgia de retirada parcial ou total da mama, quimioterapia e/ou radioterapia, de um câncer que não ameaçaria a vida da mulher (o que ocorre por conta do crescimento lento de certos tipos de tumores na mama); e, por fim, a exposição aos Raios X, que raramente causa câncer, mas tem sua frequência associada ao aumento discreto do risco.

Para a médica Elcylene Leocadio, que recebeu um diagnóstico tardio de câncer de mama em março de 2014 e hoje divide sua história em uma série de escritos intitulada “Outubro rosa. Do muito que há por ser dito“, a mamografia é uma aliada fundamental para o diagnóstico precoce. “Bom mesmo é não ter câncer de mama. E como é bom saber disso! Mas, se estamos entre as quase sessenta mil mulheres que receberam em 2014 ou vão receber em 2015 esse diagnóstico, quanto mais cedo melhor. São maiores as chances de cura? Sim. E não é só isso. A descoberta precoce traz consigo tratamentos mais simples, mais curtos, menos invasivos”.

A estimativa do Ministério da Saúde/Instituto Nacional do Câncer é de 57.120 novos casos da doença em 2015. Clique aqui para acessar material suplementar com informações como indicadores de números de mamógrafos por unidades da federação e habitantes, número de equipamentos públicos e privados e sua distribuição espacial no Brasil, taxas de incidência, entre outros.

Em artigo que investiga o nível de implementação das recomendações do MS no Sistema Único de Saúde brasileiro, as pesquisadoras Gulnar Azevedo, Maria Teresa Bustamante Teixeira, Estela Aquino, Jeane Tomazelli e Isabel dos Santos Silva apontam uma cobertura baixa da mamografia entre a população-alvo dos programas de rastreamento: 32% na faixa etária de 50 a 59 anos e 25% entre mulheres de 60 a 69 anos).

De acordo com a pesquisa realizada a partir de dados dos sistemas de informações do SUS de 2010, a proporção de mulheres com achados radiológicos anormais que foi submetida à biópsia também é baixa: 27% na faixa etária de 50 a 59 anos e 63% entre 60 e 69 anos. “A escassez de biópsias correspondente à necessidade diagnóstica estimada pelo número de mamografias realizadas no país indica que o sistema de saúde ainda não está preparado para atender à demanda de mulheres que deveriam ser alvo das ações específicas de rastreamento e diagnóstico precoce para o câncer de mama”, afirma o artigo, que também indica que “o acesso ao diagnóstico e ao tratamento de câncer no Brasil é marcado pelas imensas desigualdades de oferta de assistência especializada”. Leia o artigo completo.