Ao longo dos anos a atenção à saúde dos povos indígenas foi de responsabilidade de diferentes órgãos e nem sempre esteve entre as atribuições do Sistema Único de Saúde (SUS). A partir de 1999, com a Lei Arouca, considerada marco regulatório da atenção à saúde indígena, foi criado o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SasiSUS) como componente do SUS. Três anos depois, a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI) foi aprovada. O Observatório de Análise Política em Saúde conversou com pesquisadores, gestores e ex-gestores responsáveis pela atenção à saúde indígena na Bahia sobre os avanços e entraves da política. Prestar a assistência à saúde indígena, com atenção diferenciada e articulada com a cultura dos povos indígenas, continua um desafio.

O modelo de atenção diferenciada à saúde do índio foi sendo pensado, discutido e consolidado pelos movimentos indigenista e indígena nas conferências de saúde indígenas, a última foi realizada em 2013. A base da organização desse modelo de atenção são os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs). Há um total de 34 DSEIs distribuídos nas cinco regiões do país: 18 na região Norte, sete na Centro-Oeste, seis na Nordeste, um na região Sudeste e dois na região Sul. A demarcação territorial dos DSEIs seguiu as características étnicas e locais de ocupação das comunidades indígenas, não os critérios de fronteiras das unidades federativas.

Na busca pela reformulação e aperfeiçoamento da gestão, as ações de saúde voltadas para as populações indígenas já estiveram sob a responsabilidade da Funai – Fundação Nacional do Índio, órgão vinculado ao Ministério da Justiça, da Funasa – Fundação Nacional de Saúde, órgão executivo do Ministério da Saúde, e hoje são desenvolvidas pela Sesai – Secretaria Especial de Saúde Indígena do Ministério da Saúde (MS). A criação de uma secretaria específica no Ministério da Saúde, em 2010, atendeu a uma reivindicação dos próprios indígenas explicitada nas conferências de saúde. Mas a nova estrutura não resolveu os impasses e desafios que envolvem a gestão da atenção à saúde indígena no país.

A adaptação ao SUS

“Essa política nacional de assistência tentou introduzir a visão de que o índio, apesar de ter uma cultura diferenciada, está dentro do SUS porque é um sistema único, universal e para todo mundo”, explica Maria Yury Ichihara, pesquisadora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA). Yury foi coordenadora regional da Funasa na Bahia, de 2003 a 2007, quando o órgão era responsável pela gestão das ações de saúde voltadas para a população indígena. “Essa política trouxe uma visão de que o SUS é quem vai dar a assistência a esses índios, que a responsabilidade não é só do governo federal, porque havia um entendimento de que quem prestaria a assistência era o governo federal, portanto estados e municípios não teriam responsabilidade nenhuma, e essa lei traz a responsabilização de todos os entes federativos”, continua.

A pesquisadora ressalta que o processo de pactuação com estados e municípios era difícil e que, como os dois entes não tinham obrigação de atender ao pedido de pactuação, muitas vezes era necessário convencer os gestores. “Foi uma grande luta na minha época para a gente discutir a política e dizer que havia uma responsabilidade dos municípios e dos estados”.

Sara Mota, analista de políticas sociais da Sesai/MS e atual chefe da Divisão de Atenção à Saúde Indígena do DSEIs da Bahia, afirma que esquecer a “política de balcão” que acontecia antes, e aderir à lógica do SUS ainda é difícil para os povos indígenas. “Fica essa saudade de não depender do SUS. Até porque o Decreto 7508, que regulamenta a Lei Orgânica do SUS, fala que os indígenas vão ter um acesso diferenciado, um regramento diferenciado para acesso ao Sistema. Mas esse decreto nunca foi regulamentado, então ninguém sabe como é esse acesso diferenciado. […] Isso causa uma confusão semântica – da atenção diferenciada, que subsidiou a criação do subsistema, com esse acesso diferenciado que pode ser confundido, por exemplo, com furar a fila. A regulamentação do que significa esse acesso diferenciado era uma das metas para 2015, mas estamos em maio de 2016 e isso não ocorreu”.

Cultura diferenciada x atenção à saúde diferenciada

“É necessário que a atenção à saúde se dê de forma diferenciada, levando-se em consideração as especificidades culturais, epidemiológicas e operacionais desses povos”. A orientação é da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNAISP). A criação do SasiSUS, um subsistema específico dentro do SUS, foi uma tentativa de estabelecer um espaço no sistema que fosse adaptado para as especificidades culturais dos povos indígenas. “Esta que seria a motivação para a criação de um subsistema específico dentro do SUS, que inspirou o Sérgio Arouca a criar a Lei Arouca constituindo um subsistema, por entender que o SUS trazia alguns constrangimentos para atendimento à população indígena, apresentando uma medicina que não era a que eles conheciam e que eles tinham enquanto cultura”, explica Sara Mota. O subsistema deveria ser articulado com a medicina tradicional, não substituindo, mas valorizando-a.

Outro ponto que o subsistema deveria resolver é o acesso. “Também havia uma questão de acesso por conta do perfil de ocupação geográfica dos povos indígenas, que em geral não estão nos grandes centros urbanos, numa ocupação territorial que favoreça os serviços de saúde. A ideia é que, ao invés de esperar que o indígena procurasse a unidade básica de saúde, a gente levasse o serviço para dentro do território indígena”, explica Sara.

Duas pesquisas em desenvolvimento no ISC/UFBA analisarão a aplicação da “atenção à saúde diferenciada” que consta na Política. Sara Mota avalia em sua tese de doutorado o âmbito da gestão: quem orienta, produz as diretrizes e os marcos normativos e teóricos. “O que a gente quer entender é, após 16 anos de subsistema, até que ponto a gente conseguiu implementar uma atenção diferenciada e qual a natureza desse modelo diferenciado. É por conta da logística apenas? A gente consegue fazer esse diálogo com a medicina tradicional? Há de fato uma outra perspectiva? A gente consegue acompanhar essa outra cosmovisão do que é o ser doente, da saúde, da atenção e trazer essas questões para dentro do nosso cuidado? O que é essa atenção diferenciada que nos sustenta e até que ponto a gente efetiva ela no processo de trabalho das equipes, da rede de atenção que a gente cria dentro do território indígena?”.

Já Leo Pedrana, cientista político e aluno de doutorado do Instituto, analisa se a atenção diferenciada foi colocada em prática a partir do ponto de vista dos trabalhadores e usuários. “Meu foco é nas práticas de saúde diferenciadas a partir da problemática desse conceito. É um princípio central na PNASPI, de 2002. Já faz um tempinho que há a política e o conceito da atenção diferenciada é muito problemático porque mesmo sendo explicitado na política, de fato, na minha leitura e na literatura corrente acadêmica sobre essa temática, é conceito ambíguo, mal definido”. E ressalta: “É interessante porque quando você cria um sistema diferenciado de saúde é pressuposto que você tenha um conceito claro de saúde diferenciada e, por outro lado, os profissionais também tem que ter instrumentos profissionais diferenciados de agir”.

O doutorando pretende fazer uma pesquisa etnográfica que permita comparar dois contextos socioculturais e históricos diferentes no município de Porto Seguro (BA). Além da atenção diferenciada no cotidiano das práticas, o cientista político vai analisar se há interculturalidade, ou seja, o diálogo e a interação entre as diferentes culturas, entre os usuários e trabalhadores.

Para Pedrana, o desafio é entender até que pontos as práticas de saúde são realmente diferenciadas, qual é a receptividade dessas práticas do ponto de vista dos usuários indígenas, da comunidade indígena, dos especialistas da saúde tradicional. “Práticas diferenciadas é um argumento pouco discutido a partir do pressuposto que há uma tendência muito grande, muito evidente, de um agir biomédico, uma discussão central também no SUS em geral”.

Quais índios?
Outro benefício da política apontado pela pesquisadora Maria Yury foi o reconhecimento da diversidade das populações indígenas. “Antes disso, o Brasil entendia os índios como apenas os isolados da Amazônia, Mato Grosso, os Yanomamis, os índios do Xingu. Só que existiam, por exemplo, no Nordeste, os índios que estavam trabalhando em prol da retomada da sua identidade e, em função disso, a demarcação das terras”. Segundo Yury, as ações da Funai eram muito voltadas para os índios que viviam isolados e não havia muita preocupação com os demais. “Por exemplo, aqui no Nordeste tinham 13 etnias que a gente nem conhecia. ’Você sabia que aqui tem treze etnias? Pois é!’”.

Sara Mota também aponta que o contato com outras culturas se tornou um fator de classificação dos indígenas. “Como tive a oportunidade de trabalhar na Sesai/Brasília, vi que as ações são muito voltadas para as populações indígenas do norte e há uma espécie de classificação entre os ‘índios’ e o ‘índio-índio’. É como se na Bahia não tivesse ‘índio-índio’ mesmo, e sim aquele índio que não é mais índio porque tem 500 anos de contato e que, para sobreviver, teve que abandonar uma série de práticas tradicionais e agora é cobrado por não ter mantido as práticas originárias. É diferente dos povos que vivem no interior porque para ficar no litoral é preciso criar uma estratégia de conciliação com os povos colonizadores, o que aconteceu aqui na Bahia. No interior do país há comunidades isoladas, onde gente só entra pontualmente para vacinar – isso se a gente entrar porque tentamos de toda forma não interferir no cotidiano dessas comunidades –, mas quem está no litoral baiano tem muito tempo de contato com a população”.

A gestora explica que as ações de gestão e planejamento sempre começam no norte, também porque os indicadores no geral são piores na região. “Por exemplo, a gente não tem na Bahia uma Casai – Casa de Apoio à Saúde do Índio, voltada para os indígenas que estão em tratamento nas grandes cidades. Quando esses indígenas [do litoral] ficam na Casai há toda uma discriminação dos próprios indígenas porque eles não falam mais a língua original, não têm uma série de costumes e ritos, então há uma distinção até mesmo entre os indígenas com relação aos indígenas do Nordeste de forma geral. […] Esse indígena sofre duplamente: por ser indígena e por não ser o indígena do estereótipo indígena, por não ser o que a sociedade não-indígena espera que eles seja”.

Questão territorial dificulta
Maria Yury aponta que o acesso mais difícil aos locais onde as populações indígenas moravam era um impasse para garantir a continuidade do atendimento durante o período em que foi gestora, principalmente para as ações do Programa Saúde da Família – PSF. Para Sara Mota, a questão territorial é o principal desafio para a organização dos serviços. As longas distâncias e a dificuldade de acesso a alguns locais dificultam a fixação de profissionais. “Isso implica na questão salarial, geralmente os salários dos profissionais da saúde indígena é bem superior ao equivalente do município porque historicamente há uma dificuldade de fixar profissionais na saúde indígena, há uma grande rotatividade”.

Atualmente todos os profissionais são contratados através de ONGs, por convênio com o Ministério da Saúde. O MS tem um convênio desde 2013 com três OSCIPs – Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público para atender os 34 distritos do país. “A vaga é liberada em nível central – Brasília é quem diz se a gente pode ou não contratar – a gente informa sobre a vaga para a OSCIP, que faz a seleção e contrata o profissional, todo o regime de trabalho é discutido nesse âmbito, e a gente faz a gestão do serviço. O que também é outro complicador porque os profissionais são contratados via OSCIP, mas respondem à gente no que diz respeito à orientação do serviço”, explica.

Revisão da Política
A PNASPI está sendo revisada desde abril de 2015 por um Grupo de Trabalho específico que tinha prazo de 180 dias para terminar (veja portaria). Em junho de 2015 a portaria foi republicada estabelecendo o novo prazo de 120 dias revisão da Política. Em agosto de 2015, uma nova portaria foi publicada revogando a anterior e estabelecendo mais 120 dias de prazo. Além dos prazos, as portarias alteraram a composição do GT – foram incluídos representantes do CNS – Conselho Nacional de Saúde, Conass – Conselho Nacional de Secretários de Saúde e do Conasems – Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde e ampliada a quantidade de representantes da Articulação dos Povos Indígenas do Brasil, de um para cinco, um por região.