O Ministério da Saúde (MS) publicou no início deste mês de outubro uma recomendação sobre uso abusivo de medicamentos na infância, na qual indica que Estados e Municípios publiquem protocolos de dispensação (entrada e saída) de metilfenidato, mais conhecido pelos nomes comerciais Ritalina ou Concerta, a partir de diretrizes nacionais e internacionais para prevenção da excessiva medicalização de crianças e adolescentes no país. A medida é tomada em um contexto de intenso aumento do consumo de metilfenidato: o Brasil é considerado o segundo mercado consumidor da substância no mundo, atrás apenas dos Estados Unidos. De acordo com o Instituto Brasileiro de Defesa dos Usuários de Medicamentos, de 2000 a 2008 a venda de caixas de metilfenidato no país saltou de 71 mil para 1.147.000, um aumento de 1.615%.

O metilfenidato é a alternativa mais comum para o tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), “transtorno comportamental que tem origem na infância e cujas características essenciais são sinais de desatenção inconsistentes com o nível de desenvolvimento, impulsividade e hiperatividade”, segundo definição dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria caracteriza o TDAH como “um padrão persistente e severo de desatenção, hiperatividade e impulsividade, com sintomas que se manifestam antes dos 7 anos e que provocam prejuízo ao desenvolvimento infantil e ao funcionamento social, acadêmico ou ocupacional”. O transtorno não pode ser confirmado por nenhum exame laboratorial ou de imagem. O documento lançado pelo Ministério da Saúde indica que as estimativas de prevalência de TDAH em crianças e adolescentes no Brasil são discordantes, com valores entre 0,9% e 26,8%.

Em manifesto assinado por 27 organizações, o Fórum sobre Medicalização da Educação e da Sociedade, que reúne entidades acadêmicas e da sociedade civil, afirma que o Brasil vive um processo crescente de medicalização de todas as esferas da vida, marcado pela transformação artificial de questões não-médicas em problemas médicos. “Problemas de diferentes ordens são apresentados como ‘doenças’, ‘transtornos’, ‘distúrbios’ que escamoteiam as grandes questões políticas, sociais, culturais, afetivas que afligem a vida das pessoas. […] A aprendizagem e os modos de ser e agir – campos de grande complexidade e diversidade – têm sido alvos preferenciais da medicalização”, diz o manifesto.

Monique Esperidião (ISC/UFBA), coordenadora do eixo “Análise de Políticas de Saúde Voltadas para a Infância”, avalia a recomendação do MS como positiva: “Esta medida alinha-se aos esforços na direção da reforma psiquiátrica e ao movimento social de combate à medicalização da sociedade, em particular, dos comportamentos educacionais em crianças e jovens”. Segundo a pesquisadora, a recomendação é fundamentada em trabalhos acadêmicos relevantes e atuais que indicam a existência de muitas lacunas em relação ao uso da substância, bem como imprecisões no estabelecimento do diagnóstico de TDAH, o que contraindica fortemente o seu uso de forma expansiva e de modo tão intenso.

O metilfenidato está incluído na Portaria 344/98 da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde na lista de substâncias psicotrópicas e deve ser prescrito em receituário especial com quantidade para uso em 30 dias. A visão reducionista sobre os comportamentos que motivam a prescrição do medicamento foi criticada pela pesquisadora. “Devemos lembrar que tais medicamentos são anfetaminas, narcóticos, com alto poder de dependência e possibilidade de ‘apagamento’ da subjetividade, da potência criativa das crianças, de sua expressão e vivacidade. A prescrição dos medicamentos desvinculada de uma intervenção social sobre seus determinantes não será capaz de alterar o problema e demonstra um entendimento limitado da questão com predomínio da explicação biomédica”, avalia Monique.

Para a pesquisadora, é necessário investigar as ligações entre o crescimento e desenvolvimento das crianças e os processos de aprendizagem nas escolas e sobre como as escolas se relacionam com as crianças, jovens e suas famílias. “Devemos indagar o porquê da produção da desatenção, da dificuldade em manter o foco, da falta de concentração e impaciência destas crianças. Qual relação guarda com o crescimento da violência nas escolas e mesmo com a violência simbólica nos modos de produção dos laços sociais em geral? O estabelecimento de protocolos para dispensação de metilfenidato poderá indicar uma primeira via para maior controle da excessiva medicalização fomentar o debate e olhar crítico sobre a questão”, reitera.

Poucas certezas

O metilfenidato é um agente estimulante moderado do sistema nervoso central indicado como tratamento complementar a intervenções psicológicas, educacionais e sociais de distúrbios de hiperatividade. Dois produtos foram aprovados pela Anvisa para comercialização no Brasil: Ritalina (1998) e Concerta (2002). O registro autoriza a prescrição de metilfenidato apena para crianças diagnosticadas com TDAH. As ações esperadas com o uso do medicamento são o aumento da atenção e a diminuição da inquietação. Entre os possíveis efeitos adversos estão dores gastrointestinais, dor de cabeça, supressão do crescimento, aumento da pressão sanguínea, desordens psiquiátricas, redução do apetite, depressão, crise de mania, tendência à agressividade, morte súbita, eventos cardiovasculares graves e excessiva sonolência.

O crescimento do consumo identificado no Brasil pode ser explicado tanto pelo aumento do número de prescrições para tratamento do TDAH, quanto pelo uso não prescrito com finalidades recreativas ou de aprimoramento cognitivo. Segundo o boletim do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC), em 2011, o gasto direto estimado das famílias brasileiras com a aquisição de metilfenidato foi de aproximadamente R$ 28,5 milhões, gerando um valor de R$ 778,75 por 1.000 crianças com idade entre 6 e 16 anos.

A edição nº 23 do Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde, de março de 2014, apresenta resultados de uma pesquisa por ensaios clínicos randomizados e suas revisões sistemáticas sobre a eficácia e a segurança do uso do metilfenidato. A publicação informa que, no geral, os estudos “apresentaram baixa qualidade metodológica, poucas semanas de seguimento e baixa generalização”. Para os autores, essas limitações reiteram a necessidade de cautela na avaliação do efeito do metilfenidato no tratamento do TDAH e no diagnóstico correto do transtorno.

Saúde mental infantil: grandes lacunas
Estima-se que 7% a 12,7% da população de crianças e adolescentes no Brasil sofre de transtornos mentais, sendo os agravos mais prevalentes a deficiência mental, o autismo, a psicose infantil e os transtornos de ansiedade. “Vemos aumentar igualmente o uso de substâncias psicoativas e o suicídio em jovens”, indica Monique Esperidião. A pesquisadora explica que as ações do Estado voltadas à saúde da criança estiveram, por quase dois séculos, direcionadas ao combate da mortalidade infantil. “Partíamos de uma miséria tal que os esforços se endereçavam a uma questão de sobrevivência; tratava-se da vida e morte das crianças. […] As primeiras ações consistiam assim em intervenções sobre a higiene com inculcação do papel de maternagem às mulheres, suas principais cuidadoras”.

A pesquisadora destaca que a redução significativa da mortalidade infantil é uma superação social que deve ser comemorada, mas há lacunas na atenção à saúde mental das crianças e adolescentes. “Apenas no século XXI tivemos uma resposta social organizada para o acolhimento do desenvolvimento infantil em seu sentido mais pleno e também do sofrimento psíquico, que sempre existiu, pois o crescimento de uma criança não é livre de ansiedades. […] Há um gap histórico, uma dívida, se podemos dizer, em relação às questões comportamentais e de saúde mental infantil”, pontua.

Entre as ações relacionadas às políticas de saúde mental infantil apontadas por Monique estão a integração de pontos de atenção na rede primária, especializada e hospitalar, articulações intersetoriais e intervenções culturais, além da criação dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) que contam com equipes multidisciplinares e de reabilitação psicossocial. “As políticas para saúde mental de crianças, adolescentes e jovens vêm sendo estruturadas por meio de uma rede de atenção psicossocial e de um modelo de atenção centrado na inserção social das crianças e famílias”, explica.

Contudo, a pesquisadora reforça que as iniciativas não atendem completamente a necessidade de atenção em saúde mental infanto-juvenil. “Há, ainda, diversos obstáculos colocados para o acesso, como a falta de informação sobre quando as famílias devem procurar ajuda, o que pode indicar uma limitação das ações de saúde mental na atenção primária, a limitação da oferta de serviços especializados para os agravos graves, mas também daqueles que atendam a problemas de saúde mental considerados leves ou moderados. E também barreiras organizacionais nos serviços com acolhimento precário e barreiras linguísticas que separam os profissionais de saúde da população. Barreiras estas potencializadas, muitas vezes, pela situação de estigma e preconceito que vivem tais crianças e famílias”.

Para Monique, “a questão da saúde mental infantil é recente e representa um dos principais desafios éticos e políticos da reforma psiquiátrica brasileira, que deve ser acolhido como bandeira de toda sociedade”.

Confira na íntegra a recomendação do Ministério da Saúde clicando aqui.