Aumento inesperado de casos, antecipação de surto, corrida por vacina e falta dela. Nos primeiros meses de 2016, a gripe influenza foi motivo de preocupação de autoridades de saúde e de alarde na imprensa com o crescimento dos casos da doença: até a primeira quinzena de abril desse ano, os vírus já haviam causado 249 mortes no país; em todo o ano de 2015 foram 175 óbitos. Foram 1.087 casos registrados em 2015; de janeiro a 21 de maio desse ano, foram 4.152 casos. A situação levou à antecipação do calendário de vacinação em alguns estados e intensa procura pela vacina, o que resultou na falta do produto em muitos postos de saúde do país e também na rede privada.

Planejamento x Vacinação
Para o Ministério da Saúde (MS), a vacinação é a intervenção mais importante na redução do impacto da influenza. Anualmente o MS promove a Campanha Nacional de Vacinação contra Influenza, quando a imunização é ofertada nos postos de saúde gratuitamente para os grupos definidos como prioritários pela Organização Mundial de Saúde (OMS): Crianças de 6 meses a menores de 5 anos; Gestantes; Puérperas; Trabalhador de saúde; Povos indígenas; Indivíduos com 60 anos ou mais de idade; População privada de liberdade; Funcionários do sistema prisional; Pessoas portadoras de doenças crônicas não transmissíveis; Pessoas portadoras de outras condições clínicas especiais (doença respiratória crônica, doença cardíaca crônica, doença renal crônica, doença hepática crônica, doença neurológica crônica, diabetes, imunossupressão, obesos, transplantados e portadores de trissomias).

A vacina oferecida pelo MS protege contra os tipos de vírus A(H1N1), A(H3N2) e B. A campanha de vacinação normalmente é realizada de 30 de abril a 20 de maio e os anticorpos protetores costumam ser detectados de duas a três semanas após a vacinação; a proteção da vacina dura de 6 a 12 meses. Os casos de influenza costumam ser mais frequentes no outono (de 20 de março a 20 de junho) e inverno (de 21 de junho a 22 de setembro) e toda a estratégia de produção e aplicação da vacina leva em consideração esse cenário. Em 2016, tudo mudou. Se em 2015, de 4 de janeiro a 28 de fevereiro, 13 casos e quatro óbitos foram registrados, em 2016, de 3 de janeiro a 27 de fevereiro, foram 101 casos e 16 óbitos. Em abril, em entrevista ao jornal Estado de São Paulo, o diretor de Vigilância de Doenças Transmissíveis do Ministério da Saúde, Cláudio Maierovitch, afirmou que todos estavam muito preocupados e que “nosso maior temor é que a epidemia, tendo início precoce, atinja um número maior de pessoas, a exemplo do que aconteceu em 2013”.

A maioria dos primeiros casos da doença foi registrada na região Sudeste do país, principalmente no estado de São Paulo, que antecipou a vacinação para o início do mês de abril desse ano. Outros estados também anteciparam a vacinação, com autorização do Ministério da Saúde, a partir do recebimento dos lotes de vacinas cuja entrega foi escalonada. A divulgação dos casos e mortes por influenza, principalmente por H1N1, gerou intensa procura pela vacina nos postos de saúde e em clínicas privadas e, consequentemente, longas fila e término rápido dos lotes, o que levou o Ministério da Saúde a afirmar em nota que não havia falta de vacina para o público prioritário e que sua distribuição para os estados estava acontecendo em etapas, conforme entrega do laboratório produtor.

Para Ceuci Nunes, médica infectologista, doutora em Medicina Interna pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) e atual diretora do Hospital Couto Maia, referência para doenças infecto-contagiosas na Bahia, “a estratégia de vacinação H1N1 no Brasil e na Bahia é muito bem sucedida e a vacinação dos grupos de risco, principalmente os idosos, reduziu muito as internações por quadros da própria influenza e de suas complicações”. Para a infectologista, não houve falta de vacinas nas redes pública e privada, mas “uma antecipação em um mês ou mais dos casos e ocorreram muitas mortes, o que causou pânico e uma procura maior pelas vacinas, então a demanda aumentada não foi suprida”.

Juarez Pereira Dias, doutor em Saúde Coletiva (ISC-UFBA) e médico com atuação na Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Sesab) e na UFBA, afirma que o governo não imaginou que tivesse um grupo grande a ser vacinado e a procura foi maior do que a oferta. “Geralmente, ao fazer uma meta, o governo estipula vacinar 80% a 90%, nunca estipula 100%, porque há sempre aqueles que faltam. Nesta última campanha foi o contrário, o governo estimou e a demanda foi grande. […] Foi uma coisa que assustou muito a população. A população aderiu em massa. Nos anos anteriores sobrava vacina, se faziam campanhas em shoppings, supermercados porque tinha vacina sobrando. Hoje não tem vacina sobrando, tem gente sem se vacinar”.

Juarez ressalta que não é necessário vacinar 100% da população. “Quando a gente vacina um grupo grande de pessoas, cria aquilo que a gente chama de imunidade de rebanho, imunidade de grupo, o que não permite a circulação do vírus. Com muita gente se vacinando o vírus não circula porque não encontra em quem replicar. Então não precisa vacinar 100%, é importante vacinar acima de 80% para garantir a não-circulação – essa é uma estratégia do governo, presente em todo o mundo, não apenas no Brasil”.

O médico acredita que a intensa procura pela vacina por um público mais amplo fugiu ao padrão. “Em qualquer posto de saúde que você vá a demanda maior é de crianças, quando há um perfil diferente disso é de gestantes. Mas homens adultos e mulheres não-grávidas, homens principalmente, nunca vão. A cobertura para tétano, que é para adulto, a cobertura para tríplice viral (rubéola, sarampo e caxumba) para adultos, e para a febre amarela são baixas porque as pessoas não procuram, não é uma demanda que se vá ao serviço. Mas a H1N1 foi assim, isso chamou a atenção”.

Maria da Gloria Teixeira, epidemiologista e pesquisadora do ISC/UFBA, acredita que a estratégia adotada pela vigilância foi o possível e correto a ser feito. “A população tinha conhecimento de que estava tendo um surto mais grave e é como acontece em toda campanha de vacinação quando o medo se instala na sociedade, todos correm para o posto, o que não acontecia nos anos anteriores. É da própria dinâmica, da epidemiologia da doença, e nem sempre com as técnicas disponíveis é possível impedir esses problemas que ocorreram”.

No início do mês de junho, o MS divulgou um balanço informando que a campanha atingiu 95,5% de cobertura da população alvo. A região Sudeste apresentou a maior cobertura vacinal (93,9%), seguida das regiões Sul (92,3%); Centro-Oeste (90,9%); Nordeste (87,2%) e Norte (86,3%). 21 estados conseguiram atingir a meta de no mínimo de 80% de cobertura, Acre (76,2%) e Roraima (76,9%) não conseguiram.

O vírus
O vírus influenza possui 3 tipos: A, B e C. Os tipos A e B são responsáveis pelas epidemias sazonais, o tipo A possui subtipos de acordo com suas proteínas de superfície – H (hemaglutinina) e N (neuraminidase). As duas proteínas podem se combinar de diferentes maneiras. O tipo A possui atualmente dois subtipos em circulação na população: A(H1N1) e (AH3N2). Há também um subtipo de origem aviária, A (H7N9), que pode infectar humanos. O vírus tipo C não está relacionado a epidemias, causa apenas infecções respiratórias brandas.

Uma vacina diferente todo ano
A capacidade de mutação do vírus faz com que uma vacina diferente seja produzida todo ano. A Organização Mundial de Saúde (OMS) convoca duas consultas técnicas anuais, a primeira no mês de fevereiro e a segunda em setembro, para recomendação das amostras vacinais que integrarão as vacinas contra influenza. Um dos critérios para a amostra ser selecionada para produção da vacina é sua similaridade com os vírus que estão causando infecções em humanos. Como os vírus mudam muito, é necessário monitorar sua circulação globalmente e reformular a vacina todo ano.

Ceuci Nunes ressalta o monitoramento e pesquisas necessárias para a produção da vacina e por isso não é possível antecipar muito a vacinação. “É importante salientar que existem GROGs – Grupos Regionais de Observação da Gripe, que trabalham com unidades de saúde – em Salvador são cinco Postos de Saúde, UPAS e hospitais, que colhem 05 amostras de pacientes com gripe por semana. Os vírus da gripe que foram mais frequentes no ano anterior irão compor a vacina do ano seguinte. A indústria necessita de 6 meses para a produção da vacina e se baseia no consumo do ano anterior e nas previsões sobre o número de pessoas em cada grupo de risco, elaboradas pelo Ministério da Saúde. Desta forma não tem como fabricar mais vacina num curto espaço de tempo e também como antecipar a vacinação, como foi sugerido por alguns órgãos de imprensa”.

Falta de vacinas
Apesar dos povos indígenas integrarem a lista de grupos prioritários a serem vacinados, a analista de políticas sociais da Sesai/MS e atual chefe da Divisão de Atenção à Saúde Indígena do DSEIs da Bahia, Sara Mota, denuncia a dificuldade de acesso à imunização de estudantes indígenas que vivem em Salvador por conta do acesso à universidade. São pouco mais de 90 indígenas que vivem fora de suas aldeias por estudarem na Universidade do Estado da Bahia (Uneb) e na Universidade Federal da Bahia (Ufba), em Salvador.

A Secretaria Municipal da Saúde de Salvador (SMS) informou que não seria possível fazer a vacinação dos estudantes indígenas porque eles não fazem parte da população de Salvador. “O município de Salvador tem negado sistematicamente a vacinação alegando que não tem população indígena e que, portanto, não poderia estar vacinando os indígenas que moram em Salvador por conta do acesso à universidade […] O município alega que não tem responsabilidade sanitária pelos indígenas, que a responsabilidade é da Sesai. De forma geral, nós temos muita dificuldade de efetivar o atendimento de nossos indígenas dentro do âmbito do SUS”, conta Sara.

A situação se repetiu com a vacinação dos profissionais de saúde da Divisão de Atenção à Saúde Indígena do Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI) Bahia. “Em relação aos nossos profissionais – porque somos profissionais de saúde e rotineiramente participamos das campanhas nacionais de vacinação – a Secretaria informou que esse ano só estariam vacinando pessoas de instituições de saúde de alta relevância. Então criou-se aí uma categoria entre os profissionais”, avalia Sara.

A negação do pleito foi encaminhada à Ouvidoria do SUS, mas não houve qualquer manifestação de resposta. Sara Mota informou que “a negativa se manteve e não conseguimos vacinar nossos estudantes indígenas, tampouco os funcionários da SESAI/DSEi-Ba”.

Prevenção e álcool gel
As estratégias de prevenção contra a gripe H1N1 incluem, além de lavar as mãos com água e sabão e cobrir a boca ao tossir, por exemplo, a desinfecção das mãos com álcool gel. Com a circulação de notícias sobre o surto da gripe na grande mídia, a procura pelo produto cresceu e o álcool gel sumiu das prateleiras de farmácias e supermercados de várias cidades do país. “O álcool gel consegue eliminar o vírus, mas o uso tem que ser constante porque a toda hora a gente está se contaminando, a gente pega nos objetos, leva as mãos à boca, a gente cumprimenta as pessoas, então teria que estar com o álcool gel 24 horas e não tem pele que aguente” explica o médico Juarez Dias. “Lavar as mãos com água e sabão ainda é o método mais prático, mais eficiente e que menos danos causa à nossa pele. O álcool gel foi uma alternativa que surgiu para situações eventuais, emergências, mas não é para ser utilizado continuamente, 24 horas por dia. Com ou sem epidemia de Influenza, lavar as mãos precisa fazer parte dos nossos hábitos.”

A infectologista Ceuci Nunes afirma que “na estação da influenza – que ocorre no inverno e entre nós no período de chuva, as pessoas podem utilizar o álcool gel, uma vez que o vírus também é transmitido por superfícies – corrimão de estações, ônibus, metrô e outras  – e ele ajuda na prevenção”. Mas reitera que a medida não pode substituir a lavagem das mãos com água e sabão. “A utilização do álcool gel para limpeza das mãos dos profissionais de saúde para prevenção da transmissão de vários microrganismos está comprovada cientificamente, inclusive para prevenção da infecção pelo vírus influenza. […] O álcool gel pode ser utilizado entre os cuidados de um paciente e outro e somente quando as mãos estiverem aparentemente limpas”.  

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