Avanços pouco expressivos na cobertura, financiamento dependente do Ministério da Saúde e uma expressiva produção acadêmica sobre o tema marcaram o ano de 2016 para a Atenção Básica no Brasil. Estas são algumas das conclusões do acompanhamento realizado pelo eixo “Estudos e Pesquisas em Atenção Primária e Promoção da Saúde”, coordenado pela Profa. Maria Guadalupe Medina, acerca da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). O trabalho incluiu o levantamento de informações e análise da implementação de propostas, programas e estratégias relacionadas à Atenção Primaria à Saúde e à Promoção da Saúde, desenvolvidas em 2016.

No acompanhamento da implantação da PNAB, o eixo analisou dados da cobertura dos programas Mais Médicos (PMM) e de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Os dados apontam que, em relação aos três últimos, o avanço da cobertura foi pouco expressivo. De 2015 para 2016, a cobertura populacional do PACS saiu de 66,63% para 66,66%, com 5.507 equipes até novembro de 2016; as equipes de saúde da família tiveram cobertura estimada de 63,62% em 2016, com 40.067 equipes implantadas em 5.382 municípios, aumento de cerca de 0,2% em relação a 2015 (63,45%). Aumento pouco expressivo também das equipes do NASF: de 2.343, em 2015, para 2.509 em 2016 no tipo I; de 851 para 881 para as de nível II e 1.003 para 1.036 para as de nível III.

Segundo as autoras, o PMM é exceção porque “[…] apesar dos obstáculos enfrentados, vem alcançando resultados compatíveis com os seus propósitos, sobretudo a melhoria do acesso aos serviços de APS e a expansão do quantitativo de médicos em territórios de difícil fixação de profissionais”. Os dados de 2016 apontam que, até dezembro de 2015, 12.446 médicos integravam o programa, 84,85% deles alocados em áreas prioritárias para o SUS – difícil acesso, difícil provimento de médicos e com populações vulneráveis, caso dos Distritos Sanitários Indígenas (DSEI) –, em sua maioria, na Região Norte do país. Análise de dados reportados por unidades de saúde que receberam os médicos, disponíveis no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e no e-SUS, apontam que, em municípios com maior vulnerabilidade social, houve maior produção de consultas e maior produtividade dos profissionais do PMM em relação aos que não fazem parte do programa. O resultado acompanha outras evidências científicas sobre os efeitos do programa: redução do número de municípios com escassez de médicos, aumento no acesso aos serviços de atenção primária, melhores indicadores de produção de atendimentos e satisfação dos usuários e convergência com o programa de requalificação das UBS.

Em relação à promoção da saúde, as autoras destacaram ações e medidas relacionadas às temáticas de atividade física – houve reforço da importância da prática de esportes no cenário de realização das Olimpíadas em 2016 e aumento de Polos de Academia da Saúde implantados (de 760 em 2014 para 1.779 em 2016); uso abusivo de álcool e outras drogas – mobilização para aplicação de restrições à publicidade de cervejas (campanha “Cerveja também é álcool”), aumento das punições para motoristas alcoolizados e ações em torno do Dia Nacional de Combate ao Fumo (29 de agosto); e prevenção de acidentes de trânsito – criação de Grupo Técnico nas secretarias estaduais de saúde para elaborar propostas de enfrentamento à violência no trânsito e publicação de medidas direcionadas à adoção de comportamentos seguros.

Destaque também para as estratégias de promoção da saúde ambiental e alimentação saudável – campanha “Brasil Saudável e Sustentável”, projetos de incentivo à agricultura familiar no âmbito do Programa de Aquisição de Alimentos (PAA) e medidas de enfrentamento da obesidade infantil divulgadas pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva, entre outras. Segundo as pesquisadoras, “observa-se que as ações de Promoção desenvolvidas, seja na perspectiva das políticas públicas ou nas parcerias público-privadas, aparecem ainda de forma pulverizada, carecendo de uma proposta ou plano de articulação abrangente que esteja pautado na problematização dos determinantes sociais da saúde e que envolva os diversos setores da sociedade”.

No tópico “Participação social”, entendido para além da representação formal de entidades no Conselho Nacional de Saúde (CNS), o acompanhamento realizado pelo eixo destacou a aprovação do Plano Nacional de Saúde (PNS) para o próximo quadriênio (2016-2019), com a explicitação da necessidade de fortalecimento dos espaços de participação social em todas as políticas públicas (CNS, 2016); as reações de entidades e movimentos sociais historicamente engajados na luta pelo direito à saúde às declarações do ministro da Saúde, Ricardo Barros, sobre a necessidade de rever o tamanho do SUS; a aprovação e posterior revogação da Portaria Ministerial 958, que previa mudanças na composição das equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), extinguindo a obrigatoriedade da presença dos agentes comunitários de saúde (ACS), com sua substituição por técnicos de enfermagem, o que gerou ampla mobilização e forçou o ministro a voltar atrás na decisão; e a importância da mobilização da Frente Nacional de Prefeitos (FNP), da Associação Brasileira de Municípios e do CNS para a renovação do Programa Mais Médicos (PMM).

A avaliação das pesquisadoras é que, “considerando as notícias em destaque e as buscas nos sites pesquisados, percebeu-se uma baixa mobilização dos movimentos sociais no sentido de promover frentes de luta especificamente em prol do fortalecimento da Atenção Primária à Saúde. Contudo, observam-se algumas iniciativas de mobilização mediadas pelo movimento Frente em Defesa do SUS, que reúne entidades de diversos setores, com objetivos mais amplos de defesa do SUS”.

Financiamento da Atenção Básica

A análise do financiamento de ações e serviços no âmbito da Atenção Básica à Saúde (ABS) em 2016 indica a manutenção de um padrão de financiamento predominantemente induzido pelo Ministério da Saúde. No período, o governo federal transferiu um total de R$ 13.914.528.452,68, sem oscilações mensais expressivas no volume de recursos, com exceção do mês de março, no qual a transferência correspondeu a quase o dobro do volume distribuído, quando comparado com a média mensal de R$ 1.391.452.845,27.

Na análise, as pesquisadoras do eixo dividiram as informações sobre a transferência de recursos federais em grupos: Bloco Atenção Básica, Emendas Parlamentares, Bloco Gestão do SUS e Investimentos. Com a classificação, notou-se maior concentração de recursos repassados para o Bloco da Atenção Básica (R$ 12.875.378.853,10, o que corresponde a 92%), seguido por recursos incorporados por emendas parlamentares (R$ 513.498.922.90, equivalente a 4%), Investimentos (R$ 324.261.265,95, correspondente a 2%) e, por fim, com 1% do total, o Bloco Gestão do SUS (R$ 201.389.410,73).

Do volume total transferido para a realização de ações e serviços de Atenção Básica, a maioria (94,7%) correspondeu a despesas de custeio, ou seja, gastos referentes à manutenção da Rede de Serviços de Atenção Básica de Saúde. Por outro lado, apenas 5,3% dos recursos transferidos foram direcionados a despesas de capital, aquelas que contribuem para a expansão de atividades e formação de um bem capital, como a realização de obras, aquisição de imóveis e equipamentos. “Chama a atenção o predomínio da transferência de recursos de custeio e um financiamento restrito para os investimentos necessários na construção e equipamento de unidades de ABS que comportem a complexidade tecnológica do processo de trabalho da Atenção Primária à Saúde”, apontam as pesquisadoras.

Estudos e resultados

O acompanhamento realizado durante o ano de 2016 identificou 11 estudos sobre atenção básica – dois sobre qualidade da Estratégia de Saúde da Família, dois sobre saúde bucal e sete sobre o Programa Mais Médicos – e três artigos sobre promoção da saúde. Os resultados dos trabalhos publicados em 2016 destacaram que, apesar dos avanços e iniciativas importantes com impacto nos indicadores de saúde, entre elas o Programa Mais Médicos, persistem desafios que precisam ser superados para que as políticas tenham impacto sobre a organização dos serviços e a melhoria do estado de saúde da população brasileiro.

Um estudo realizado em 2014, no Rio de Janeiro (RJ), com 6.675 usuários adultos e cuidadores de crianças para avaliar a qualidade da Estratégia de Saúde da Família (ESF), apontou que as unidades em que as equipes de ESF cobriam toda a população de seu território de abrangência apresentaram melhores indicadores do que as unidades onde somente parte da população do território tinha cobertura da ESF. Já um estudo de caso qualitativo realizado entre 2011 e 2012 sobre a coordenação do cuidado, na região de saúde de Vitoria da Conquista (BA), sinalizou que, de maneira geral, o fluxo para os usuários chegarem à atenção especializada era através das equipes de saúde da família. No entanto, também foram identificados limites, já que as unidades de APS não eram a única porta de entrada, havia demanda espontânea nos centros de especialidades e, até mesmo, casos de clientelismo para conseguir acesso aos serviços. Também foi observada cobertura insuficiente da ESF, baixa oferta de médicos, comunicação incipiente entre os diferentes pontos da rede, ausência de prontuários eletrônicos e aspectos que dificultavam a coordenação do cuidado, configurando uma rede de atenção fragmentada.

Os resultados do Programa Mais Médicos foram descritos numa edição temática da Revista Ciência e Saúde Coletiva, organizada pelo Comitê Coordenador da Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco, em parceria com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), e publicada em setembro de 2016. Entre os artigos estão estudos sobre percepção do usuário no nível federal e municipal que apontaram uma avaliação positiva do PMM por favorecer o acesso às consultas médicas, reduzir o tempo de espera para o agendamento e pelo trato humanizado realizado pelos médicos do programa. A publicação completa pode ser acessada aqui. 

No âmbito da promoção da saúde, um mapeamento de cidades, municípios e comunidades saudáveis no Nordeste concluiu que a efetividade deste tipo de iniciativa está relacionada à existência de apoio municipal, estadual ou de universidades, programas de formação, liderança e engajamento da comunidade. Entre as experiências de sucesso está a cidade de Sairé (PE), onde a gestão municipal e o engajamento da comunidade conseguiram transformar o lugar em município-modelo.

O panorama completo dos estudos está disponível nos textos produzidos pelo eixo “Estudos e Pesquisas em Atenção Primária e Promoção da Saúde” para a seção Matriz de Acompanhamento do OAPS. Para acessá-los, selecione o respectivo eixo, em seguida o/s tópico/s de interesse – implantação, financiamento, participação social e resultados – e o ano correspondente (desde 2014 o OAPS faz o acompanhamento em 11 eixos específicos). Na seção também está disponível o tópico “Marco zero: Antecedentes da política”. Em caso de dúvida, clique aqui para orientações detalhadas sobre usos da Matriz.