O que significa a defesa do princípio da universalidade num contexto de ajuste fiscal e congelamento de gastos públicos por 20 anos? Como confrontar a narrativa anti-SUS? A autocrítica corajosa dos defensores/as do SUS é o primeiro passo necessário? O que podemos aprender com os ataques e estratégias de outros sistemas de saúde universais? As questões movimentaram a mesa redonda “A defesa dos projetos universalizantes como o do SUS diante das políticas de ajuste: estratégias e ações”, que ocorreu nesta quarta-feira (3), como parte da programação do 3º Congresso de Política, Planejamento e Gestão em Saúde (3º CPPGS) da Abrasco. Participaram do debate o ex-ministro da Saúde, José Gomes Temporão; o representante da Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), Renato Tasca; o professor da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), Mário Scheffer; com coordenação do também ex-ministro da Saúde, Artur Chioro (Universidade Federal de São Paulo – Unifesp).

Coordenador da mesa, Artur Chioro teceu comentários sobre a conjuntura e enfatizou que não há precedente na história mundial da imposição de “um regime fiscal dessa magnitude e gravidade que de forma ilegítima o governo Temer impõe à sociedade brasileira, marcando não apenas a atual conjuntura, mas redesenhando o próprio futuro do país. O que se impõe hoje é um desmonte do Estado democrático de direitos.” O ex-ministro destacou a importância do debate em um momento no qual a saída apontada pelo governo são os planos populares, uma saída via mercado, e não o direito à saúde. “Parece que todos os limites, todos os freios foram rompidos e o que se coloca no plano imediato é o Brasil como um experimento de todas as pautas liberais que atendem aos interesses das elites e se colocam contra a população brasileira. […] Nunca tivemos ao longo desses 28 anos de construção do SUS um momento tão delicado a ponto de retomarmos como questão central da nossa pauta a defesa da universalidade. Quem diria?”, lamentou.

Ex-titular da Saúde, José Gomes Temporão colocou em pauta dois projetos para a saúde em disputa no Brasil – de um lado, “o SUS que nós queremos, universal, integral, equitativo” e, do outro, o fortalecimento progressivo do setor de planos e seguros privados, sustentado em políticas de subsídio ao mercado. Na tentativa de compreender por que este segundo projeto tem ganhado força, citou alguns “eventos-chave”, entre eles, o apoio sindical ao modelo de planos e seguros que antecedeu o SUS; a consolidação da visão de que o SUS deve priorizar os mais pobres; a perda de recursos da Previdência Social em 1990; a Emenda 29 e a perda da CPMF em 2007, o que significou menos R$40-50 bilhões para o orçamento; e, mais recentemente, a PEC 241/55.

Soma-se a isso a percepção da saúde privada como processo de ascensão social, enquanto o SUS é visto como sistema para atendimento da população mais pobre – “não fizemos a reforma sanitária para os mais pobres, foi para toda a população brasileira” – e o processo de medicalização e incorporação de todos os espaços da vida às práticas do complexo médico-industrial. Essas dimensões colaboram para a construção daquilo que Temporão chamou de “uma narrativa anti-SUS”, na qual a publicidade e os meios de comunicação têm papel fundamental. “Nossa política de comunicação não dá conta de enfrentar essa narrativa que busca ser hegemônica. Meu palpite é que não conseguimos conversar com os brasileiros comuns, com a população”, comentou.

Para além dos embates de narrativas, Temporão admitiu a necessidade de autocrítica do movimento da reforma sanitária e defensores/as do sistema de saúde brasileiro, que apesar de inúmeros exemplos de sucesso – Programa Nacional de Imunizações (PNI), Programa Saúde da Família (PSF), programas de HIV/Aids e transplantes, Samu, Vigilância Epidemiológica e Sanitária, reforma psiquiátrica e política de humanização – possui muitas fragilidades nos campos do financiamento, gestão e prestação de serviços aos usuários. “O SUS é um sucesso como macro-estratégia e parte central do processo civilizatório, mas temos que ter humildade para reconhecer que temos sérios problemas e precisamos enfrentá-los”, arrematou.

Renovação, autocrítica e um novo programa plural para a RSB
“A crítica que se abateu sobre a esquerda governista não pode engolir o movimento da reforma sanitária”. Em uma apresentação ovacionada pela plateia, Mario Scheffer (USP) pontuou questões e polêmicas que precisam enfrentadas pelo movimento da reforma sanitária e chamou a atenção para os riscos que envolvem a atual conjuntura. “A ameaça agora é muito mais grave, o novo regime fiscal ameaça o SUS de morte. A Constituição foi desnaturada e, em relação aos direitos sociais, está praticamente suspensa nos próximos 20 anos. […] A falta de entendimento entre as forças progressistas pode levar à eleição de um Bolsonaro ou um Doria”.

Diante das alternativas para diminuir o SUS colocadas pelo mercado e pelo ministro da Saúde, o engenheiro Ricardo Barros, o pesquisador ressaltou que é preciso envolver a população em sua defesa. “Temos base legal e técnica em como fazer, operar e entregar saúde por meio do SUS, mas sem buscar essa compreensão, sem envolver a comunidade vai ficar muito mais difícil a sustentabilidade do sistema. […] Há muitos avanços, mas são reais os problemas, filas e maus-tratos e não dialogamos com isso. São fatos concretos que causam esse divórcio entre a classe média e o SUS”, afirmou.

O crescimento das empresas vinculadas aos planos de saúde, que contou com ajuda governamental sem apresentar contrapartida social, foi abordado pelo sanitarista, que evidenciou que as relações entre os setores público e privado são muito pouco explícitas, citando como exemplo os vínculos permanentes do setor privado com campanhas eleitorais, com a indicação para cargos estratégicos, e o volume de desonerações e subsídios, além do calote no ressarcimento ao SUS, elementos que funcionam como um “resseguro” desse setor. Sobre os planos populares, para o vice-presidente da Abrasco, ainda que planos nesses moldes já existam, a nova proposta embute mais desregulamentação nos produtos, voltada para ajudar um mercado que tem perdido clientes. A avaliação de Scheffer é parecida sobre a lei que abre ao capital estrangeiro a participação na assistência à saúde – atende uma agenda dos hospitais privados e está por trás da expansão de clínicas e produção de uma safra de bilionários no país. “É concorrência desleal com setor público, drena serviços, recursos humanos e promove segmentação”, alertou, reafirmando que é preciso qualificar o debate sobre a tensão entre universalismo e segmentação uma vez que há o risco da última – “que não deu certo em nenhum lugar do mundo” – ser a opção política nos próximos anos.

A superação de particularismos e a necessidade de críticas foi assinalada por Scheffer como uma questão que não pode ser ignorada pelos sanitaristas – “É difícil crescer nesse debate sem autocritica, a timidez e a brevidade da nossa autocritica é desconcertante”, avaliou, incluindo a necessidade de discutir as “particulares e íntimas” contradições do movimento – “Colocamos o melhor de nós mesmos para atuar no SUS do outros, mas para nossas famílias queremos o setor privado”, prática que, segundo ele, alimenta a ilusão que o setor privado ambulatorial e hospitalar é melhor. Para a defesa do sistema, o pesquisador acredita que, mais do que disputar narrativas, é preciso avançar nas pesquisas e construir uma agenda plural, que considere pensamentos divergentes, inclua o esforço de uma nova geração de sanitaristas e fale de ética e corrupção nas instituições e na academia. “Fomos derrotados e somos minoria, não somos uma usina mobilizadora ou farol capaz de guiar a massa a favor do SUS. Somos uma voz qualificada, mas minoria, com um dispositivo simbólico imenso e intencionalidade ética e política que precisa romper com nosso isolamento a partir de uma renovação”, concluiu, ressaltando a urgência de se pensar um programa de saúde inédito para o país, nunca feito por nenhum candidato às eleições.

SUS não é o único sistema sob ameaça
Em períodos de crise, o desafio de ter um sistema universal, que atenda a população de forma gratuita e integral, mas de forma sustentável, se torna maior. Seguindo a tônica de que “um olhar para fora é importante porque as histórias se repetem”, Renato Tasca (OPAS) trouxe as experiências dos sistemas de saúde da Inglaterra e da Itália para discutir sustentabilidade e defesa de projetos universalizantes diante das políticas de ajuste e, por consequência, inspirar as necessárias mudanças no SUS.

A discussão sobre sustentabilidade chegou ao National Health Service (NHS) que, segundo a House of Lords, demanda propostas radicais para tornar-se sustentável. Entre as estratégias em debate para o sistema inglês estão a progressiva migração dos cuidados em saúde dos hospitais para as comunidades; a contenção da queda do financiamento buscando fontes diversas, não apenas públicas; a redução de desperdícios, fraudes e más práticas gerenciais; e a valorização da atenção à saúde, com a conexão direta dos usuários aos serviços. Já na Itália, o Sistema Sanitario Nazionale (SNN), que completa 40 anos em 2018, também sofre com problemas de financiamento e é alvo da campanha #salviamoSSN (clique aqui para ler o relatório de sustentabilidade do SNN). Em comum, os dois sistemas são reconhecidos por suas populações como conquistas pelas quais se deve lutar, identificação que não está presente na relação dos/as brasileiros/as com o SUS.

Outros consensos no debate nos dois países apontam fragilidades e caminhos para a situação brasileira. Entre eles, Tasca enfatiza a percepção da universalidade enquanto conquista, que não é colocada em discussão: “A universalidade não se toca. Se em dois sistemas com crises do diabo ninguém coloca a universalidade e a integralidade em discussão, acho isso muito significante para a gente”. E complementa: “Mudanças são necessárias, mas não podemos mexer nos princípios”.

A questão do financiamento e as estratégias para garantir recursos suficientes “para resistir a provas de estresse”, como epidemias, por exemplo, além da integração da assistência social com a atenção à saúde são outros aspectos a serem considerados, segundo Tasca. “Estamos afastando as pessoas do sistema justamente quando o perfil epidemiológico diz o contrário, que precisamos ter os usuários conectados, dentro do radar, e não criar barreiras como pagamentos, restrições de procedimentos”. O representante da OPAS também pontuou que há evidências científicas e exemplos internacionais que mostram como diminuir o desperdício de recursos provocado por fraudes e mau uso do dinheiro público. “A corrupção não é um castigo que veio do céu. Há metodologias, programas, projetos, técnicas para reduzir isso ao mínimo”. Otimista, concluiu: “Não podemos pensar que a alternativa é ou deixar o SUS como está ou jogar a tolha, se voltar para o setor privado. Para nós, da OPAS, o SUS é o exemplo de sistema de saúde que gostaríamos de ter na região”.

O 3º Congresso de Política, Planejamento e Gestão em Saúde (3º CPPGS) da Abrasco segue até o dia 4 de maio, em Natal (RN).