No último dia do III Colóquio Gestão Hospitalar no SUS, duas mesas redondas e uma conferência discutiram os modelos de gestão indireta e o controle exercido pelo Estado, experiências na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) na Bahia e aspectos teóricos da relação do Estado brasileiro com o setor privado, além da financeirização e seu impacto na saúde. A programação dessa sexta-feira (22) reuniu pesquisadores, gestores e representantes de órgãos dos controles interno e externo para debate. O evento, realizado no Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), de 20 a 22 de setembro, é promovido pelo grupo de pesquisa Trabalho, Educação e Gestão em Saúde, vinculado ao Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS).

Na abertura do terceiro dia do Colóquio, a mesa “Financiamento, governança e regulação estatal: problemáticas inerentes ao monitoramento, avaliação e controle dos Modelos Alternativos de Gestão Indireta”, coordenada por Katia Rejane de Medeiros (Fiocruz), apresentou, por meio de experiências concretas desenvolvidas no estado da Bahia, modelos praticados no país para debate. Ao falar sobre a “Implantação de MAGI nos hospitais do SUS/Bahia”, Gisélia Santana Souza (UFBA) apresentou dados sobre Organizações Sociais (OSs) e Parcerias Público-Privadas (PPP) na Bahia, comentando diferenças entre os modelos e o fato da Bahia ter sido pioneira na aprovação de uma lei estadual para OSs, em 1997, antes da lei nacional.

A doutora em Saúde Pública, que atuou Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (Sesab) e apresentou um olhar a partir da gestão, observou que o SUS chegou na contramão de uma tendência mundial da época que envolvia desregulamentação, cortes para redução das despesas do Estado e privatizações. Na apresentação do cenário que antecedeu a implementação de modelos alternativos de gestão no país, Gisélia destacou a aprovação da Lei de Responsabilidade Fiscal como um mecanismo que impedia, ao limitar os custos, a criação de hospitais dentro da gestão direta e a expansão do acesso à saúde, sendo determinante para o SUS buscar outras opções de gestão. “Não foi uma opção político-ideológica. Eu, particularmente, sou a favor da estatização dos serviços públicos de saúde, desde que tenha orçamento suficiente, autonomia no processo orçamentário e controle social eficiente, forte”.

Em sua exposição, a promotora Patrícia Kathy Medrado trouxe a perspectiva jurídica da atuação do Ministério Público da Bahia (MP/BA) no controle externo da gestão indireta. Para a promotora, é importante que a administração seja previamente orientada sobre os contratos de gestão. Patrícia citou como exemplo uma Recomendação do MP do Espírito Santo que detalha orientações e normas para a contratação de gestão indireta.

A integrante do MP/BA destacou que a terceirização de serviços, permitida por meio de OSs e PPP, por exemplo, não inclui a terceirização de mão de obra, ilegal para as atividades fim nos setores públicos. Patrícia afirmou que há situações “absurdas” nas OSs, os contratos de administração indireta mais comuns no país. “Está havendo uma falha na fiscalização, através dos sistemas de controle interno das próprias administrações, que não tem sido suficiente”, alertou.

O ponto de vista do controle interno sobre os contratos de gestão feito pela auditoria do Sistema Único de Saúde foi exposto pela diretora da auditoria do SUS Bahia, Jean Carla de Lima. A auditora iniciou sua participação apresentando que a Constituição Federal e outros marcos legais determinam que o SUS deve ser permanentemente avaliado para seu aperfeiçoamento e deve instituir o Sistema Nacional de Auditoria no SUS. Jean Carla sinalizou como maior desafio do controle interno a participação das OSs na regulação estatal. “[A organização contratada] deve aderir ao sistema de regulação. Eu acho que esse é o maior desafio, fazer com que essas OSs não sejam uma caixinha isolada dentro da região e que participem tanto da regulação estadual quanto da municipal. Não podemos permitir que essa modelagem assuma suas ações em caráter isolado, ela faz parte de uma rede regionalizada de saúde, com linhas de cuidado”, afirmou, reiterando que a OS tem que seguir a conformação da rede de serviços em saúde sob o risco de oferecer resultados pífios.

Ao expor as obrigações que devem ser seguidas pelas organizações contratadas para gestão indireta, Jean Carla alertou que os resultados da auditoria, uma área técnica, podem resultar em medidas administrativas ou penalidades, inclusive a devolução de recursos financeiros, a partir do encaminhamento para os órgãos de controle.

 

Assista ao vídeo da transmissão online dos debates da manhã do 3º dia do Colóquio:

 

 

 

 

Financeirização x saúde

A última mesa do Colóquio, “Financeirização: conceito e elementos para análise dos modelos de gestão”, coordenada por Luis Eugênio de Souza (ISC/UFBA), contou com a participação do economista Artur Monte Cardoso (Unicamp) e do doutor em Saúde Coletiva, José Sestelo (UFBA), para discussão sobre o surgimento do fenômeno da financeirização e seu impacto no setor saúde.

Com a apresentação “Bases conceituais e delimitações da financeirização na saúde”, o economista e doutorando Artur Cardoso falou sobre as origens da financeirização na economia e argumentou que a mesma é um traço estrutural do capitalismo atual e desdobramento das contradições do capitalismo regulado, do período pós Segunda Guerra, não representando um rompimento com o modelo anterior. Ao detalhar o conceito de financeirização – a dominância financeira no capitalismo contemporâneo – e apontar suas características (integração do mercado, mobilidade do capital, desregulamentações, privatização, entre outras), o pesquisador afirmou que ela se apresenta como um padrão sistêmico.

Sobre o caso brasileiro, o economista afirmou que essa conjuntura torna o Estado incapaz de garantir as políticas públicas, mais suscetível aos ciclos internacionais dos negócios e que a financeirização implica um constrangimento permanente da garantia dos direitos por meio de políticas sociais.  Na saúde, além dos estrangulamentos dos recursos públicos, o setor privado participa nos negócios financeiros concorrendo e se entrelaçando com as políticas públicas: “É um sistema tremendo e que gera muito dinheiro e, por isso, existem muitos negócios interessados em participar dele”.

O pesquisador apresentou exemplos de Organizações Sociais estudadas, afirmando que as OSs aplicam recursos públicos voltados para pagamentos e conseguem lucro. “O Estado brasileiro, com todos os processos de ajuste, tem ficado realmente engessado. Esse processo foi criando uma série de empecilhos para o Estado prover política pública”, avaliou. Para o economista, faltam pesquisas empíricas sobre o tema.

Último a se apresentar no Colóquio com a exposição “Tecendo bases analíticas sobre a financeirização na atenção à saúde e hospitalar”, José Antonio de Freitas Sestelo (UFBA) retomou alguns elementos característicos da financeirização e explorou um marco conceitual que apontou autores e estudos sobre teorias regulacionistas, gerencialismo, privatização, financeirização das políticas sociais, entre outros temas, apontando elementos para análise em novas investigações. O pesquisador apresentou exemplos de estudos de casos concretos de empresas do setor saúde, destacando a circulação de recursos.

Também chamando a atenção para a falta de estudos sobre a financeirização na saúde, Sestelo afirmou que é necessário aproximar a macroeconomia das políticas de saúde. “Nós tratamos de políticas, não podemos, em absoluto, pinçar objetos isolados sem fazer os nexos associativos, as articulações, senão aquele objeto fica perdido, sem sentido”, alertou.

Veja o vídeo da transmissão online da última mesa do Colóquio:

 

 

O público e o privado no Estado brasileiro O histórico da relação entre os setores público e privado e as peculiaridades do caso brasileiro foram apresentados pela cientista política Celina de Souza (CRH/UFBA) na segunda conferência do III Colóquio de Gestão Hospitalar no SUS realizada no final da manhã dessa sexta (22), último dia de programação. Em sua fala, a pesquisadora adotou a perspectiva das teorias da modernização, apontando que o início da discussão sobre os limites da atuação do Estado teve origem no século XIX, com novas responsabilidades assumidas pelo mesmo, mas no Brasil, esse processo de modernização foi iniciado na década de 30. Celina destacou duas questões importantes para debate sobre a relação público versus privado: a propriedade da produção de atividades econômicas e de políticas públicas e a forma como o Estado opera em conjunto com o setor privado. Segundo a docente, desde a era Vargas o Estado brasileiro sempre foi o produtor de políticas e o definidor da relação entre o público e o privado, com breves interrupções. Na contextualização do debate sobre a relação do Estado com o setor privado no país, a conferencista apresentou dados sobre o crescimento do Estado a partir do aumento de gastos previdenciários e da burocracia e do tamanho de carga tributaria brasileira. “No entanto, essa ênfase do Estado brasileiro na produção de políticas, no estímulo às atividades econômicas e na política social ficou um pouco abalada nos anos 90 por vários movimentos que atingiram todo o mundo ocidental capitalista”, explicou, citando como exemplo o gerencialismo, new public management etc, com redução do papel do Estado na economia, definição de metas para o setor público e servidores, aproximando o setor dos paradigmas do setor privado, e diminuição do papel do governo central. Segundo Celina, por trás desse cenário havia a ideologia de que a política torna a política pública menos eficiente – “É pura ideologia, não há comprovação empírica nem testes de hipóteses que nos confirmem que governo são mais ou menos eficientes, vide o setor privado” – e o retorno da teoria neoclássica, com a perspectiva de que o Estado é sempre falho e o mercado dá respostas aos problemas. Para a pesquisadora, esse debate, que inclui a discussão sobre propriedade do Estado e, atualmente, propostas de PPP e privatização, está no centro do país: “Não é se o sistema eleitoral é o distritão ou não, esse debate que estamos fazendo aqui é o debate hard, de gente grande”. A pesquisadora falou ainda sobre outras ondas de reformas – políticas participativas e descentralização –, ressaltando que todas têm pressupostos em comum, como a diminuição do governo, dos centros de governo (Presidência da República, Casa Civil, Ministério da Fazenda etc), da hierarquia, ao colocar no mesmo patamar as vozes da sociedade e dos políticos, além da política.   No encerramento de sua apresentação, a conferencista afirmou que a produção de políticas pode assumir três grandes modalidades: mercado (competição), hierarquia (provisão pública dos serviços baseada em leis etc, com aceite obrigatório) e redes. Esta última, para Celina, é complexa devido a sua coordenação. “Não há respostas teórica ou empírica para a questão se a produção pública é melhor ou pior do que a privada. Obviamente depende das posturas ideológicas dos partidos, governos e indivíduos”, avalia. A pesquisadora afirmou que também não há respostas para qual o tamanho ideal do Estado, criticando a versão simplista que o tamanho é aquele que cabe no orçamento: “Não sabemos, não temos evidências empíricas. O pouco que sabemos é que os gastos do governo no financiamento e na gestão de políticas e de atividades econômicas vai nos dar mais respostas sobre a opção política dos países sobre a adoção de um ou outro modelo de Estado, mais ou menos intervencionista, particularmente na provisão de políticas sociais e de subsídios às atividades econômicas”, declarou.

 

Confira a cobertura do OAPS dos dois primeiros dias de discussões no Colóquio:

 

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