Em um dos mais hábeis movimentos de sequestro da medicina baseada em evidências, o Entresto é aprovado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para utilização em pacientes com insuficiência cardíaca. O sequestro de um conceito ocorre quando este é transformado em sua própria caricatura, a ponto de romper a barreira da racionalidade, dando suporte a condutas paradoxais ao próprio conceito original.

Medicina baseada em evidências propõe que conceitos científicos confiáveis sejam utilizados no processo de racionalidade que define condutas médicas individuais. No processo de “sequestro” a evidência domina a racionalidade. A recomendação torna-se refém da evidência. E ao dominar o processo, a evidência deixa de ser questionada quanto a sua confiabilidade.

Explicaremos neste texto como se deu o sequestro no caso do Entresto, nome comercial que contém o Sacubitril. A molécula do Sacubitril inibe a enzima neprilisina, que é responsável pela degradação de boas moléculas, como o peptídeo natriurético e a bradicinina. Desta forma, ao inibir a neprilisina, o sacubritil aumenta a concentração destas boas moléculas, que têm ação vasodilatadora e natriurética.

Portanto, existe plausibilidade biológica para o benefício, cabendo avaliar se esta plausibilidade se traduz em eficácia clínica. Assim surgiu o ensaio clínico randomizado PARADIGM-HF, publicado em 2014 no New England Journal of Medicine.

 

PARADIGM-HF, a engenhosa assimetria do grupo controle

 

Após o sucesso da demonstração de eficácia dos inibidores da angiotensina, antagonistas da aldosterona e dos betabloqueadores em insuficiência cardíaca, na última década moléculas com diferentes efeitos neurohumorais falharam em demonstrar eficácia, gerando sucessivos ensaios clínicos negativos. Em meio ao vazio da percepção de que teríamos alcançado o “teto” farmacológico na insuficiência cardíaca, parece ter surgido uma ideia na mente dos “pesquisadores”: inventar um novo método “científico”.

O método científico original, proposto por Ronald Fisher, consiste de uma inovação experimental: a existência de um grupo controle. Este método foi importado para a medicina pelo estatístico Bradford Hill. Em seu artigo seminal no Lancet, Hill escreveu:

 

“the essence of the method lies in the determination that we are really comparing like with like. We must endeavor to equalize the groups we compare in every possibly influential respect, except the one factor at issue”.

 

Seguindo essa lógica, ensaios clínicos comparam nova droga versus placebo, mediante um background de tratamento igual em grupos idênticos. Isto permite o teste da eficácia intrínseca da nova molécula, pois nada além dela é diferente entre os dois grupos.

O desenho do estudo PARADIGM-HF viola a própria definição de grupo controle, como se criasse um “novo” método científico. Neste método, surge o advento da dupla molécula: a nova droga seria combinada a uma molécula comprovadamente eficaz, resultando em um nome que conota engenhosidade farmacológica. Nasce o LCZ696, a fusão do sacubitril com um vasodilatador de eficácia comprovada, em dose máxima (valsartana 320 mg ao dia). Neste novo método, ao invés de testar a nova molécula, estamos testando a combinação de uma molécula comprovadamente eficaz com uma molécula de benefício desconhecido. E agora vem a maior engenhosidade: o grupo controle consistia de um outro vasodilatador, enalapril, em dose moderada.

 

Leia aqui a análise na íntegra

 

*Texto publicado originalmente no blog Medicina baseada em evidências.
**Professor Adjunto da Escola Bahiana de Medicina, diretor do Centro de Medicina Baseada em Evidências, livre-docente em Cardiologia e Doutor em Medicina e Saúde. Editor do Blog Medicina Baseada em Evidências.