Ano 3 • Edição nº 9 • Janeiro/Fevereiro 2017
 
Prezados leitores e leitoras,

A nona edição do boletim informativo do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS) e do Centro de Documentação Virtual (CDV) traz como tema central a Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil. Para tratar o assunto, entrevistamos as pesquisadoras Patty Fidelis (ISC/UFF) e Guadalupe Medina (ISC/UFBA), que falam sobre as principais ameaças aos avanços na organização da Atenção Básica no país, os impactos do Programa Mais Médicos para a consolidação da APS e os desafios enfrentados na atual conjuntura, inclusive a recente medida aprovada pela CIT - Comissão Intergestores Tripartite, que altera o repasse de recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) da União para estados e municípios.

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Boa leitura!

 
 

Programa Mais Médicos e a Atenção Primária à Saúde (APS)


Qual o impacto do Programa Mais Médicos (PMM) para a consolidação da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil? A pergunta complexa acompanha uma tarefa também difícil: definir como fazer essa avaliação considerando as múltiplas dimensões e os diferentes contextos que envolvem o Mais Médicos, programa implantado em 4.058 municípios brasileiros e nos 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas, contando com cerca de 18 mil médicos/as. Para Renato Tasca, coordenador da Unidade Técnica do Programa Mais Médicos da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), variadas análises devem ser realizadas para identificar se a implantação do Mais Médicos gera consequências que resultam em impactos positivos para a população. "Nos referimos à análise do PMM como um fator viabilizador de avanços no desenvolvimento dos sistemas de saúde. Isso implica identificar os fatores que incrementam a capacidade de inovar as práticas de saúde, de qualificar e tornar a APS mais efetiva e eficiente, de organizar os serviços de maneira mais integrada e racional para favorecer a continuidade do cuidado, apenas para citar alguns exemplos" (leia mais aqui).

Coordenadora, ao lado da professora Guadalupe Medina (ISC/UFBA), de um estudo que mapeou a produção acadêmica sobre o Programa Mais Médicos, Patty Fidelis(ISC/UFF)afirma que, desde a institucionalização do PMM por meio da Lei 12.871 de outubro de 2013, há um conjunto expressivo de pesquisas e publicações que têm buscado analisar a implementação e avaliar os possíveis efeitos do programa em várias dimensões: fatores facilitadores e obstáculos à implementação, aceitabilidade e satisfação dos usuários, impactos na redução de desigualdades na provisão de médicos para a atenção primária à saúde, caracterização e distribuição dos médicos pelo território nacional, mudanças nas práticas e processo de trabalho das equipes de atenção básica, efeitos na melhoria de indicadores de saúde, monitoramento da mídia, entre outras. Além de iniciativas de outras áreas pelo tema, com a publicação de artigos no campo jurídico e jornalístico, por exemplo.

"Neste período, foram quase 150 produções acadêmicas entre artigos, monografias e livros institucionais que tratavam diretamente do Programa, realizadas por pesquisadores de todo o Brasil. Destacamos o número especial da Revista Ciência e Saúde Coletiva (v.21, nº10), que conseguiu reunir artigos bastante relevantes, apresentando resultados da implementação do PMM a partir de diversas fontes de informação e abordagens metodológicas". O trabalho, uma iniciativa da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), em parceria com a ABRASCO e a Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde, faz um mapeamento e análise da produção acadêmica de 2013 a 2016, incluindo artigos científicos e de opinião. Os resultados deste e de outros estudos apoiados pela OPAS integrarão o "Informe Estratégico sobre Programa Mais Médicos e Saúde Universal".

Em entrevista ao OAPS, Patty Fidelis explicou que o eixo provimento emergencial de médicos para a APS concentrou a maior parte das publicações até o ano de 2016. "A grande maioria dos estudos buscou investigar como estes profissionais se distribuíram pelo território nacional, se contribuíram para a diminuição das iniquidades regionais, se houve melhoria dos indicadores de saúde e fortalecimento da APS, como se inseriram no processo de trabalho das equipes, qual a percepção e satisfação dos usuários sobre os médicos do PMM, possíveis mudanças no modelo assistencial. Os resultados parecem sinalizar efeitos positivos em todos estes campos, mas com desafios a serem enfrentados", aponta.

Segundo a pesquisadora, um dos objetivos do estudo é também a construção de uma agenda de pesquisa para o PMM, que leve em consideração, por exemplo, o monitoramento e avaliação de outros eixos estratégicos da política como a formação para o SUS, com a criação de mais vagas de graduação e residência médica, e a ampliação e melhoria da infraestrutura das Unidades Básicas de Saúde. "Neste sentido, o campo da formação e da melhoria da infraestrutura das unidades de APS carece de mais estudos. Por outro lado, mesmo o provimento emergencial ainda apresenta questões para novas pesquisas", acredita.

Considerando a necessidade de avaliações abrangentes, um balanço dos três primeiros anos do programa foi apresentado em edição temática da revista Ciência & Saúde Coletiva e no "Seminário Programa Mais Médicos: resultados, lições aprendidas e desafios", realizado em dezembro de 2016. O estudo e debate sobre os principais resultados das pesquisas científicas sobre o PMM apresentados na revista e no seminário apontam impactos positivos da iniciativa, como redução da escassez de médicos – "ocorreu um substantivo aumento na oferta de médicos em APS no período, o que contribuiu para reduzir o número de municípios com escassez desses profissionais de 1.200 para 777" (leia aqui) –, diminuição da desigualdade na distribuição de médicos em áreas vulneráveis, muitas localizadas nas regiões Norte e Nordeste do país, e redução da taxa de rotatividade desses profissionais.

Por outro lado, alguns estudos sugerem que a adesão de municípios não prioritários ou vulneráveis ao programa pode ter influenciado de forma negativa a distribuição de médicos, assim como as substituições de médicos da oferta regular das prefeituras pelos profissionais providos pelo programa. "A despeito do grande contingente de médicos que entrou nas equipes de atenção básica no país via PMM, os resultados encontrados indicam necessidade de analisar mais detidamente outras características do provimento, como possíveis processos de substituição de médicos brasileiros por profissionais do PMM, análise dos municípios não prioritários segundo os critérios de elegibilidade instituídos na política e que receberam médicos do PMM, especificidades do contexto brasileiro em relação às áreas de difícil atração e fixação de médicos, fatores associados ao incremento e à qualificação do escopo das práticas dos médicos na APS, entre outras", indica Patty.

Um dos desafios na continuidade do PMM – após pressão da Frente Nacional dos Prefeitos e da Associação Brasileira de Municípios, a renovação do programa foi sancionada por Michel Temer, em setembro de 2016 – é ampliar a participação de municípios com perfil de prioridade ou vulnerabilidade. Para o pesquisador João Paulo Oliveira (UNB), que analisou a implementação do provimento de médicos entre 2013 e 2014, municípios com maior capacidade de planejamento e gestão levaram vantagem sobre os menos articulados. A pesquisa constatou que 699 municípios com perfil de prioridade ou vulnerabilidade não participaram do PMM entre 2013 e 2014. "A adesão de municípios não prioritários ou vulneráveis pode ter afetado negativamente a distribuição regional de médicos no país", conclui o autor (confira a apresentação completa).
 
 
 
Entrevista: Patty Fidelis
Psicóloga, doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz). É docente do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal Fluminense (ISC/UFF) e do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto Multidisciplinar em Saúde da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): O Programa Mais Médicos proporcionou a maior provisão desses profissionais para a atenção primária à saúde (APS) já realizada no país. Podemos dizer que o programa é essencial para a APS no Brasil? Qual seria o impacto da sua descontinuidade?

Patty Fidelis:
Sim, de fato o PMM incorporou mais de 18 mil médicos às equipes de atenção básica em todo o país. Os estudos apontam para diversos aspectos positivos em relação ao provimento emergencial, como o aumento da relação médico/habitante em áreas negligenciadas, como áreas rurais, quilombolas, abaixo da linha da pobreza, distantes dos grandes centros e DSEI; diminuição do número de municípios com escassez de médicos; redução da carência de médicos nas regiões Norte e Nordeste, por exemplo. Alguns estudos mostram ainda que a desoneração de municípios, sobretudo os mais vulneráveis, em relação aos gastos com provisão de médicos também foi um dos resultados, o que amplia a base de apoio ao PMM. Não menos importante, é o apoio e ampla aceitação popular ao programa.

Neste sentido, como já mencionado, é necessário investir em políticas e estratégias de médio e longo prazo para garantia de trabalhadores qualificados para a APS. Como debatem muitos artigos de opinião sobre o PMM, são necessários avanços na criação de carreiras para o SUS, garantir as mudanças no processo de formação e melhoria das condições de infraestrutura. Além disso, a estruturação de uma rede de atenção em saúde, de base regional, que possa garantir a continuidade e integralidade do cuidado também é necessária para garantir uma APS forte.

OAPS: Considerando o objetivo de fortalecer a APS no país, o que precisa ser aprimorado no Mais Médicos?

Patty Fidelis:
Os estudos indicam que, em que pese os pontos positivos destacados, há questões críticas a serem superadas. Com relação à escassez de médicos, por exemplo, há indícios da alocação de médicos em equipes de atenção básica existentes, sugerindo efeito complementar e/ou substitutivo no provimento emergencial, além da manutenção de um quadro de insegurança assistencial pela dependência dos municípios em relação à provisão federal de médicos. Também há evidências da manutenção de iniquidades distributivas desfavoráveis para determinadas regiões (Norte e Nordeste) e municípios (de menor porte) mais vulneráveis; além de menor participação de unidades de saúde com pior infraestrutura. Um achado inusitado dos estudos foi o grande número de municípios que aderiram ao Programa e que não se enquadravam nos critérios de elegibilidade, em geral, municípios distantes de grandes centros urbanos, revelando que outros fatores, além dos destacados pela política, interferem na fixação de profissionais de saúde nos municípios. Também há casos de municípios com perfil, mas que não aderiram ao PMM, sugerindo possível interferência política.

Mais uma vez é preciso ressaltar que as reformas pró APS, embora se beneficiem do provimento emergencial de médicos, devem ser complementadas por políticas e ações que enfrentem o subfinanciamento, os déficits de equipamentos e infraestrutura na APS e a urgência de organização de uma rede de serviços com base nas necessidades de saúde da população. Não é demais lembrar que uma APS forte é parte de um sistema de saúde cujo direito e acesso universal deve ser garantido pelo Estado.

Leia mais sobre APS e Mais Médicos:
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Edição temática da revista Ciência & Saúde Coletiva
- Plataforma de Conhecimentos | Programa Mais Médicos
- Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde


Para além do Mais Médicos: e a atenção primária no Brasil?
No artigo "A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB", publicado na Revista Saúde em Debate, as pesquisadoras analisam a posição da Estratégia Saúde da Família (ESF) na rede de atenção à saúde, sob a perspectiva de 16.566 equipes de Saúde da Família e 62.505 usuários que participaram do PMAQ-AB em 2012. "Os resultados indicam que as equipes atuam cada vez mais como porta de entrada preferencial, atendendo a demandas diversas e exercendo a função de filtro para a atenção especializada. Contudo, persistem importantes barreiras organizacionais para acesso, os fluxos estão pouco ordenados, a integração da APS à rede ainda é incipiente e inexiste coordenação entre APS e atenção especializada", aponta o trabalho.

Segundo o artigo, ainda que, em 2012, 95% dos municípios brasileiros contassem com um total de 33.404 equipes implantadas, um potencial de abrangência de 55% da população, havia disparidades no acesso e na oferta de cuidados nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) dos municípios visitados. Em parte, essas diferenças refletem as desigualdades sociais do contexto brasileiro, com consequências no acesso e uso dos serviços de APS. "A formulação de políticas direcionadas para a conformação das redes regionalizadas e hierarquizadas deve, sobretudo, enfrentar o problema da qualidade e resolutividade das unidades básicas de saúde, ampliando serviços ofertados e acesso oportuno – porta aberta e resolutiva – para que, desde o primeiro contato do cidadão com os serviços de saúde do SUS, esteja presente a perspectiva da garantia do atendimento equânime e integral", aponta o estudo. O acompanhamento da Política Nacional de Atenção Básica feito pelo eixo "Estudos e Pesquisas em Atenção Primária e Promoção da Saúde" do OAPS indica aumento da cobertura populacional da ESF de 2012 até o momento – em 2016, a cobertura estimada foi de 63,6%, com 40.067 equipes de saúde da família implantadas em 5.382 municípios [Veja no Leia Mais como acessar dados sobre a implantação da política, de 2014 a 2016, na Matriz de Acompanhamento do OAPS].

Apesar dos avanços, a atual conjuntura brasileira, marcada por contingenciamento e ataques ao Sistema Único de Saúde, aponta para perspectivas de retrocessos na organização da Atenção Básica. Entre as principais ameaças nesta área em 2016 estão a renovação do Programa Mais Médicos, que mesmo com a obtenção de resultados positivos identificados por diversos estudos esteve prestes a não ocorrer, e a extinção da obrigatoriedade dos Agentes Comunitários de Saúde, considerados um marco da Atenção Primária, nas Equipes de Saúde da Família, com sua substituição por técnicos de enfermagem. Nesse último caso, após pressão de vários setores, o Ministério da Saúde revogou a portaria nº 958/2016, que alterava a composição das Equipes de Atenção Básica (leia aqui e aqui).

Em 2017, mais uma medida ligou o alerta para o risco de maior desfinanciamento, especialmente nas áreas de atenção básica e vigilância em saúde. No dia 26 de janeiro, a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) aprovou mudanças nas modalidades de transferência de recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para estados, Distrito Federal e municípios, com extinção dos blocos de financiamento específicos – Atenção Básica, Vigilância em Saúde, Média e Alta Complexidade, Medicamentos e Gestão - e adoção de um caixa único, de custeio. Após aprovação, foi designada uma comissão para analisar formas de operacionalização da medida em um prazo de 60 dias. Celebrada por entidades como Conass - Conselho Nacional de Secretários de Saúde e Conasems - Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde por permitir maior "autonomia da gestão", "eficiência" e melhor planejamento local, a decisão tem sido duramente criticada por alguns especialistas. Para Guadalupe Medina, ainda que a busca por desburocratização e mais eficiência na gestão seja válida, no atual contexto a medida tem "repercussões gravíssimas" e abre espaço para que medidas populistas e pouco efetivas sejam executadas (confira entrevista mais abaixo).


Perspectivas para o futuro
Considerando a atual conjuntura política e os últimos passos do governo federal na área da saúde, dois caminhos distintos se colocam para a Atenção Básica no Brasil. Um primeiro, marcado pela continuidade, sugere o fortalecimento de um SUS preocupado com a ampliação do acesso aos serviços de saúde, em fazer as estratégias e os profissionais chegarem em regiões com baixa cobertura e alta vulnerabilidade, em enfrentar e superar as dificuldades do próprio modelo de atenção básica. Um segundo caminho é marcado por uma Atenção Primária desarticulada do sistema de saúde, segmentada e simplificada. Um passo nessa direção é a constituição dos Planos de Saúde Acessíveis, que contraria os principais do SUS, cria cidadanias diferenciadas a partir da capacidade ou não de pagamento e transfere a responsabilidade dos problemas de saúde do Estado para os/as cidadãos/ãs.

Plano de Saúde Acessível

A proposta pretende alterar exigências mínimas de cobertura atualmente vigentes para estimular as empresas operadoras de planos a oferecer produtos com custos mais baixos para a população, o que supostamente diminuiria a demanda dos serviços públicos e economizaria recursos do SUS. Em agosto de 2016, o Ministério da Saúde criou um grupo de trabalho para elaboração do planos (leia aqui) por meio da portaria 1.482/2016. "Neste grupo não há qualquer participação de representantes legítimos da sociedade e de entidades profissionais, não se sabendo, até agora, o conteúdo da proposta", destaca Guadalupe. No dia 25 de janeiro, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou ter recebido ofício do MS "com o encaminhamento de sugestões visando tornar a contratação de plano de saúde mais acessível à população" e que irá compor grupo de trabalho para avaliar, técnica e juridicamente, a viabilidade das sugestões.

Para muitos especialistas, a proposta de planos populares não é uma novidade na história do país, já que a saúde suplementar só foi regulamentada no Brasil por uma lei de junho 1998 e, até então, a cobertura reduzida era uma das características dos planos de saúde comercializados no Brasil. Segundo o professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), Mario Scheffer, uma das grandes tensões no processo de regulamentação foi a resistência das empresas em aceitar regras para uniformização da cobertura dos planos, o que ocorreu em 2000, com a criação da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar e o estabelecimento de procedimentos mínimos de cobertura.

Contrários à proposta, defensores do Sistema Único de Saúde apontam que a medida não desafogará o sistema porque o atendimento de alta e média complexidade, que tem os custos mais altos, continuará a ser remetido ao SUS, já que os planos acessíveis só terão cobertura para consultas e exames de baixa complexidade, além de ferir os princípios de universalidade, equidade e integralidade do SUS e transferir a responsabilidade pela saúde da população dos governos para os/as cidadãos/ãs. "Com a medida, o governo fortalece mais ainda o setor privado, sobrecarregando, mais uma vez, os trabalhadores que terão que pagar por um plano que não oferecerá, certamente, nem escopo suficiente de ações (pois já se anuncia redução no rol de atividades mínimas ofertadas pelos planos de saúde e, justamente por isso, ele tem a cunha de "popular" – é mais barato porque tem menos serviços) e, muito menos, qualidade", critica Guadalupe, que reitera os riscos da proposta já denunciados por entidades profissionais: exclusão de grupos vulneráveis, como idosos, e pessoas com determinadas patologias, como câncer; dificuldade de agendamento para consultas e exames; limites de cobertura, entre outros.


Entrevista: Maria Guadalupe Medina
Coordenadora executiva do Observatório de Análise Política em Saúde e do eixo "Estudos e Pesquisas em Atenção Primária e Promoção da Saúde", Maria Guadalupe Medina é doutora em Saúde Pública, pesquisadora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA) e integrante da Rede de Pesquisa em Atenção Primária.

Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): Considerando a atual conjuntura política, quais as principais ameaças aos avanços na organização da Atenção Básica no país?

Guadalupe Medina:
As inúmeras e sucessivas medidas do governo golpista contra o SUS nos anunciam um futuro catastrófico, com um retrocesso imenso em relação a tudo que conquistamos nos últimos 20 anos. São golpes direcionados para as estruturas de sustentação do SUS. Em maio de 2016, o ministro da Saúde declarou que o tamanho do SUS precisava ser revisto. As medidas de contingenciamento global dos gastos públicos, constrangendo a capacidade de formulação e implementação de políticas públicas essenciais, vieram no esteio desse discurso.

Com relação ao foco específico na atenção primária à saúde, temos sido surpreendidos com várias iniciativas de ataque direto, como o que ocorreu com a aprovação e posterior revogação da portaria ministerial 958 e a atual proposta de planos populares (privados) de saúde. Mais recentemente, a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) aprovou a extinção dos blocos específicos de financiamento para a atenção básica e vigilância à saúde. Ora, o que isso significa? Isso é gravíssimo, e para compreender suas implicações, é preciso entender o financiamento da Atenção Básica (AB).

Com a criação do SUS, o financiamento da AB passou a ser feito mediante repasse pelo governo federal aos municípios de dois tipos de recurso: o PAB (piso de atenção básica) fixo e o PAB variável. O PAB fixo corresponde a um valor per capita que é calculado de acordo com a população de cada município. O PAB variável é repassado para o financiamento de vários programas e ações, como a Estratégia Saúde da Família, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde, as equipes de saúde ribeirinhas, os consultórios de rua, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família, os incentivos por desempenho às equipes pelo Programa de Melhoria de Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), enfim, um conjunto de ações que os gestores se comprometem a implementar e pelas quais assumem, também, responsabilidade e dever de contrapartida. Ora, em 2016, os recursos do PAB fixo corresponderam a, aproximadamente, 4 bilhões de reais e o PAB variável a, aproximadamente, 8 bilhões e 800 mil reais, respectivamente, 31% e 69% do total. Esse financiamento é que garante o desenvolvimento das ações de atenção básica em cada município, que vão desde a promoção e prevenção da saúde nos territórios - realizando vacinação, ações educativas, de mobilização comunitária, visita e acompanhamento domiciliar junto às famílias, em escolas, com trabalhadores e população em geral -, até as consultas dos diferentes profissionais (médicos, enfermeiros, dentistas, nutricionistas, educadores físicos, fisioterapeutas etc). Os recursos servem, também, para investimento na melhoria da infraestrutura das unidades de saúde da Atenção Básica. Os gestores, obrigatoriamente, têm que gastar esses recursos com ações e serviços para a AB. O que o Ministério da Saúde gasta para financiar esse conjunto enorme de ações e serviços da atenção básica corresponde a, mais ou menos, 20% do total dos gastos em Saúde, que, definitivamente, é muito pouco para o desenvolvimento satisfatório de tantas e variadas modalidades de atenção e cuidado em territórios tão diversos encontrados nas diferentes regiões do país. Mas, ao menos até hoje, estava assegurado.

A medida aprovada pela CIT, extinguindo os blocos específicos de financiamento e propondo organizar as despesas apenas por custeio e capital, tem repercussões gravíssimas, pois acaba com a garantia de que a Atenção Básica seja financiada. Abre espaço para que medidas populistas e pouco efetivas sejam postas em prática, como o investimento em compras de ambulâncias, em unidades de pronto atendimento (UPA) - que vão atender o usuário em uma situação de urgência e emergência, mas não vão garantir a continuidade do cuidado -, em abertura de hospitais sem um planejamento adequado das necessidades. Essa medida dá espaço para um enorme viés de utilização dos recursos pelos gestores municipais, que podem aplicar o dinheiro recebido em ações que tenham impacto midiático e não, necessariamente, em ações que tenham bons resultados na situação de saúde da população. Abre, também, um grande espaço para a pressão direta do setor privado com fins lucrativos (clínicas e hospitais, por exemplo) sobre os gestores, em detrimento dos interesses da população do município. E o gestor não terá mais que prestar contas sobre "onde" e "porque" financiou tal ou qual ação ou serviço. Em um momento de grande fragilidade das instituições, como o que estamos vivendo, essa medida facilitará a destruição rápida de tudo que se conquistou até agora na organização da atenção primária no Brasil. O que o governo propõe, no fundo, é destruir a atenção primária, colocando em seu lugar o que chama de planos populares de saúde. Além da prestação de serviços de qualidade duvidosa, a lógica dos planos populares é totalmente contrária a qualquer perspectiva de organização do sistema. Se para o cidadão ela é perversa e tende a ser pouco efetiva, para o sistema de saúde essa lógica é desastrosa, segmentadora, desorganizadora, ineficiente e cara, favorecendo, mais uma vez, o setor privado.

A situação atual tem exigido e continuará exigindo muito de nós. No conjunto, acho que avançaremos pouco. Pontualmente, em experiências localizadas, é possível que algumas circunstâncias e atores possam favorecer a emergência do inusitado. O momento requer vigilância extrema e mobilização contínua. Vigilância em relação aos direitos, mobilização para sermos capazes de resistir.

OAPS: A experiência na organização da Atenção Básica no Brasil pode servir de referência para outros países?

Guadalupe Medina:
Cada país, cada contexto, apresenta especificidades locais que precisam ser consideradas na organização dos serviços e sistemas de saúde. Parto desse pressuposto porque acho importante assinalar que o que é bom para a Inglaterra, por exemplo, que tem um excelente sistema de saúde, pode não ser bom para o Brasil, e vice-versa. Dito isso, destaco, por outro lado, que experiências exitosas precisam ser observadas para que delas sejam extraídas lições. Nesse sentido, sim, acho que o modelo de atenção primária que construímos no Brasil tem muito a ensinar ao restante do mundo. O conceito de território, por exemplo, foi adotado de forma radical. A ideia de território, inspirada em Milton Santos, não como uma mera localização geográfica, mas como um território-processo, um espaço geopolítico, onde os problemas de saúde acontecem, onde as pessoas vivem e trabalham, se relacionam, sofrem, adoecem e morrem. Se pensarmos que a atenção primária no Brasil foi organizada tendo este conceito como nuclear, isso é muito inovador. Em minha opinião, a abordagem territorial é o que nos permite articular ações coletivas e individuais, promoção, proteção, cura e recuperação, pois estamos desenvolvendo intervenções em um mesmo espaço. Em outros países em que a vinculação dos usuários aos serviços se dá por lista de adesão, onde esses usuários não têm qualquer identidade entre si, não é possível alcançar suas famílias nem o espaço onde vivem para conversar, por exemplo, sobre alimentação e saneamento. Não é possível mapear no território as condições que podem contribuir com a melhoria da saúde ou piorar a doença. Nos países desenvolvidos com sistemas universais de qualidade, em geral, todas as ações de promoção e prevenção de âmbito coletivo se fazem à margem do sistema de saúde, com articulação entre governos locais e organismos não governamentais que são subsidiados pelo Estado. Mas isso torna as ações difíceis de operacionalizar e, muitas vezes, pouco efetivas. Conheço pesquisadores da França, do Canadá e da Inglaterra interessados em aprender com a experiência brasileira.

A proposta de equipe de saúde e, especialmente, a incorporação do agente comunitário de saúde (ACS) como uma liderança que faz a ponte entre os serviços de atenção básica e a população também é uma característica peculiar do nosso sistema. Na verdade, o ACS está presente em vários países da América do Sul, mas com graus variados de vinculação ao sistema (muitos são voluntários) e de cobertura de suas ações nos países. No Brasil, um recente estudo nacional destacou sua importância no desenvolvimento de práticas em âmbito comunitário e domiciliar.

De fato, se nossa experiência não tivesse êxito algum, os resultados não seriam evidentes, como tem mostrado diversos estudos de abrangência nacional, ressaltando a melhoria de indicadores de mortalidade, internações por condições sensíveis à atenção primária, sinergia com programas como bolsa-família, aumento do uso regular de serviços na APS, e tremenda melhoria de acesso a ações e serviços de saúde.

Leia mais:
- Revista Saúde em Debate - Avaliação da Atenção Básica à Saúde no Brasil
- Mapeamento e Análise dos Modelos de Atenção Primária à Saúde nos Países da América do Sul - Atenção Primária à Saúde no Brasil
- Matriz de acompanhamento do OAPS (selecione o eixo "Estudos e Pesquisas em Atenção Primária e Promoção da Saúde", os tópicos de análise e os períodos de interesse)

 
 
 
 
 
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