Ano 7 • Edição nº 35 • Maio/Junho 2021
 

Prezados/as leitores e leitoras,

 

A 35ª edição do boletim do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS) traz a análise do Plano Nacional de Saúde 2020-2023. Pesquisadoras do eixo temático “Análise do Processo da Reforma Sanitária Brasileira” do OAPS se debruçaram sobre este que é o instrumento central de planejamento do Sistema Único de Saúde (SUS). Para elas, o SUS precisa de um planejamento que considere a atual crise sanitária no país e seus possíveis desdobramentos.

 

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Boa leitura!

 

Plano Nacional de Saúde 2020-2023 sob análise

 

Instrumento central de planejamento do Sistema Único de Saúde (SUS), o Plano Nacional de Saúde (PNS) 2020-2023 foi concluído em fevereiro de 2020. A partir de uma análise situacional, que deve identificar problemas e necessidades de saúde da população, além de examinar a capacidade de oferta pública de ações, serviços e produtos, cabe a ele orientar a implementação de todas as iniciativas da esfera federal na saúde num período de quatro anos. O PNS deve explicitar compromissos e quais resultados serão buscados pelo governo federal, por meio de diretrizes e metas, e também servir de documento orientador para a elaboração dos planos de municípios, dos estados e do Distrito Federal. Diante de sua importância para a condução política e a gestão do SUS, três pesquisadoras do eixo de pesquisa “Análise do Processo da Reforma Sanitária Brasileira” do OAPS examinaram detalhadamente o instrumento.

 

De acordo com a lei 8.080, sancionada em 1990, é a direção nacional do SUS quem tem a responsabilidade de “elaborar o planejamento estratégico nacional” em cooperação com os estados, municípios e o Distrito Federal. O processo de planejamento e orçamento do SUS deve ser ascendente, do nível local até o federal, com participação de instâncias de controle social e órgãos deliberativos, compatibilizando necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos.

 

 

Clique aqui para acessar o Plano Nacional de Saúde 2020-2023.

 

 

O estudo contemplou diferentes questões: identificação da metodologia utilizada para a elaboração do plano; análise da sua estrutura formal e do conteúdo apresentado em cada item relativo aos capítulos “Análise situacional da saúde” e “Objetivos, Metas, Projetos e Indicadores de monitoramento”; análise de “coerência externa” (comparando objetivos, ações e metas do PNS com o PPA - Plano Plurianual) e “coerência interna” (relacionando objetivos metas e ações do PNS com as diretrizes da 16ª Conferência Nacional de Saúde e do Conselho Nacional de Saúde); análise política da “direcionalidade” do PNS, tomando como referência os projetos políticos em disputa no âmbito da Saúde.

 

Segundo a análise, o PNS 2020-2023 “passa ao largo de diversos aspectos essenciais da gestão do sistema de saúde”. Além de apontar generalidade e opacidade em diversos objetivos do plano, as pesquisadoras afirmam que estes parecem mais “um conjunto de desejos e aspirações, sem correspondência com as condições concretas de possibilidade de implementação”. Ressaltam que não há análise de viabilidade – econômica, técnica e política – para sua implantação nem ações efetivas para a criação de condições institucionais que possibilitem o alcance dos objetivos do PNS no SUS.

 

As autoras do estudo ainda destacam que o PNS entrou na pauta do Conselho Nacional de Saúde (CNS) para apreciação e aprovação apenas em 23 de outubro de 2020, quando foi apresentado na 65ª Reunião Extraordinária do conselho. O parecer final de avaliação do CNS, entretanto, não foi encontrado.

 

Confira abaixo a análise elaborada pelas pesquisadoras do OAPS Jamilli Santos, enfermeira com mestrado em Saúde Comunitária e doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (PPGSC-ISC/UFBA); Munyra Barreto, bacharel em Saúde Coletiva e mestranda do PPGSC-ISC/UFBA; e Carmen Teixeira, professora titular aposentada do Instituto de Humanidades, Artes e Ciências Professor Milton Santos (IHAC/UFBA) e docente do PPGSC-ISC/UFBA.

 
 
 
Visão geral do PNS 2020-2023: estrutura e processo de elaboração

 

Jamilli Santos
Munyra Barreto
Carmen Teixeira

 

O PNS 2020-2023 consta de uma introdução, seguida de seis itens: 1. Estruturação do plano; 2. Orientadores estratégicos; 3. Análise situacional do plano 2016-2019; 4. Indicadores Gerais da Política Nacional de Saúde; 5. Objetivos Metas e projetos; e 6. Gestão do plano (BRASIL, 2020). Segue-se uma lista de ilustrações e, posteriormente, uma lista de siglas, não havendo lista de referências.


O documento tem 159 páginas, a maior parte (115 páginas, 72% do total) voltada para a Análise Situacional. Os indicadores gerais da Política Nacional de Saúde são apresentados em uma página e os objetivos, metas e projetos ocupam 10 páginas (6,2% do total). A maior parte das imagens, gráficos e tabelas apresentados não é citada ou contextualizada no texto. Ao longo de todo o documento são citadas apenas cinco referências, apresentadas em notas de rodapé.


A Introdução do documento contém uma definição do que é o PNS e aborda genericamente seu processo de elaboração. Nesse sentido, explicita que o PNS é o “instrumento balizador para o planejamento, monitoramento e avaliação das políticas e programas do Ministério da Saúde (MS)”, (devendo) “orientar a atuação da esfera federal em sua coordenação do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo as diretrizes, prioridades, metas e indicadores para o período de 2020 a 2023” (BRASIL, 2020, p.4).

 

Este item se encerra indicando o objetivo geral do PNS, qual seja: “ampliar e qualificar o acesso aos bens e serviços de saúde, de modo oportuno, contribuindo para a melhoria das condições de saúde, promoção da equidade e da qualidade de vida dos brasileiros” (BRASIL, 2020, p.4), o qual, como se pode perceber, é bastante genérico, fazendo alusão a uma finalidade ou propósito que diz respeito ao conjunto das políticas públicas que incidem sobre a saúde da população. Comparando este objetivo com a concepção acerca do PNS apresentada anteriormente, isto é, enquanto “instrumento balizador da atuação do MS”, pode-se levantar dois aspectos:


a) Se o PNS se refere apenas ao MS, o objetivo deveria ser mais circunscrito ao que esta instituição pretende fazer para garantir o cumprimento do que se encontra disposto na legislação do SUS;


b) Se o PNS é posto como um documento orientador do planejamento e gestão do SUS como um todo (em seus vários níveis de gestão), o objetivo do PNS deveria explicitar o que este Governo pretende fazer para garantir a continuidade e consolidação da orientação da Política de saúde enquanto política de Estado, definida na Constituição Federal (BRASIL, 1988).

 

Pode-se constatar, portanto, certa indefinição ou ambiguidade com relação ao escopo do Plano, evidenciando uma incoerência entre o que é definido como sendo seu “objeto” – a atuação do Ministério da Saúde, e o seu “objetivo”, “contribuir para a melhoria das condições de saúde da população brasileira”.


No que se refere à estrutura, ou seja, a forma como são dispostos os diversos itens que compõem o documento, chama a atenção o fato do item intitulado “Estruturação” elencar um conjunto de trechos de instrumentos jurídicos e normas legais (Constituição Federal; Decreto nº 9.795, de 17/05/2019; Lei nº 8.080/90; Lei nº 8.142/1990; Portaria de Consolidação MS nº 1/2017), mas não mencionar as orientações normativas estabelecidas no Sistema de Planejamento do SUS (BRASIL, 2007a; 2007b), o que indica, provavelmente, que a equipe responsável pela elaboração do Plano não adotou as orientações metodológicas do PlanejaSUS, as quais baseiam-se no enfoque estratégico-situacional do planejamento em saúde.


Pelo contrário, o documento, ao enfatizar que a estrutura do PNS 2020-2023 amplia o escopo requerido pela legislação, apresentando aspectos relacionados ao Planejamento Estratégico do Ministério da Saúde, como por exemplo “Cadeia de Valor” (1), “Missão, Visão, Valores” (2) e “Mapa Estratégico (1)” (BRASIL, 2020, p.5), indica que foram adotadas outras bases conceituais e metodológicas, mais próximas ao Método SWOT de planejamento estratégico criado por professores da Harvard Business School (EUA), método originalmente concebido como um modelo de avaliação da posição competitiva de uma organização ou empresa no mercado (BOMFIM, 2011).

 

Corroborando esta hipótese, a análise do processo de elaboração do Plano, com base no conjunto de etapas propostas para a elaboração de um plano de saúde (BOX 1), evidencia que não foram seguidas as etapas indicadas nos “instrumentos básicos” do PlanejaSUS (BRASIL, 2007b; 2009), ainda que no Plano, sejam utilizados termos como “Análise situacional” e “objetivos e metas”. Chama a atenção, particularmente, o fato do documento não explicitar se houve participação direta de instâncias do controle social do SUS, havendo breve menção às mesmas em dois trechos, na introdução e no item estruturação, quando afirma que “as diretrizes estabelecidas pelo CNS (2) e pela 16ª Conferência Nacional de Saúde foram consideradas no processo de formulação do Plano Nacional de Saúde 2020-2023” (BRASIL, 2020, p.5) e que “a elaboração das metas levou em consideração, entre outros elementos, as Diretrizes do Conselho Nacional de Saúde, da 16ª Conferência Nacional de Saúde e da Análise situacional” (BRASIL, 2020, p.8).

 

 

BOX 1 - Etapas de elaboração dos Planos de Saúde propostas no PlanejaSUS

 

• Formalização da decisão do gestor de construir o Plano (através de portaria ou outro instrumento) ou apresentação da proposta de construção do Plano ao respectivo Conselho de Saúde;

• A área de planejamento da respectiva esfera de gestão deve reunir e analisar alguns insumos indispensáveis (PPA, relatórios das Conferências de Saúde, relatórios de avaliação do Plano vigente, Relatórios Anuais de Gestão e Termo de Compromisso de Gestão);

• Formulação de proposta inicial a partir da referida análise;
• Encontros/reuniões para a discussão dessa proposta inicial com o Conselho de Saúde e eventos específicos com a comunidade ou representações de segmentos sociais, bem como com outros setores cuja atuação tem impacto sobre a saúde;
• As propostas oriundas dessas iniciativas deverão ser analisadas e incorporadas à proposta inicial;
• Essa nova versão será submetida novamente às áreas técnicas para apreciação e aprovação e, posteriormente, ao respectivo gestor;
• A partir da aprovação, essa nova versão passa a ser a proposta de Plano de Saúde, que deverá ser submetida formalmente ao Conselho Nacional de Saúde;
• A versão aprovada pelo CNS deverá ser publicada em ato formal do gestor e assumida como instrumento orientador estratégico da gestão, do qual decorrem os demais instrumentos.

FONTE: Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS): uma construção coletiva – trajetória e orientações de operacionalização. Brasília: Ministério da Saúde, 2009

 

O documento registra, entretanto, a realização de oficinas, no primeiro semestre de 2019, com técnicos do Ministério da Saúde e entidades vinculadas, do Ministério da Economia, do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) e da Presidência da República para levantar os problemas a serem enfrentados. Indica, assim, que o Plano foi “fruto de extensas discussões internas” (no MS) de modo que sua elaboração envolveu todas as secretarias e dezenas de departamentos, e “centenas de pessoas”, sendo, portanto, uma “construção coletiva” (Brasil, 2020, p.4).


Aponta que a partir disso, foram esboçados os objetivos finalísticos que compõem o PPA e o PNS e que o MS criou um grupo de trabalho (GT) composto por técnicos responsáveis pela elaboração das propostas e estratégias das diversas secretarias e das entidades vinculadas, visando a “uniformização de conceitos e a definição da metodologia a ser utilizada na elaboração de metas e indicadores” (BRASIL, 2020, p.8).


Não há menção à participação de instâncias representativas dos demais entes federados, ou seja, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), sendo que o documento apenas afirma que “o alcance dos resultados não depende exclusivamente da atuação da gestão federal do SUS, pois o cumprimento das metas depende de esforços realizados pelas três esferas (federal, estadual e municipal)” e, retoricamente, enuncia que “o MS envida esforços para o aperfeiçoamento da gestão do SUS e da relação entre os gestores do Sistema Único de Saúde” (BRASIL, 2020, p.8).

 

Notas:

1 - O PNS aponta que a “cadeia de valor explicita os macroprocessos finalísticos e de apoio de uma organização e, a partir disso, como eles geram valor para a sociedade” (BRASIL, 2020, p 15).
2 - O PNS sinaliza que, em 2019, foram redefinidos a Missão, Visão e Valores do Ministério da Saúde, de modo a permitir que agentes internos e externos compartilhem dos mesmos propósitos e ideais (BRASIL, 2020, p 9).
1 - O PNS apresenta um esquema gráfico para o Mapa estratégico (BRASIL, 2020, p 16) no qual se identifica a logomarca da "School of international business and entrepreneurship". Em buscas no site do Ministério da Saúde não foi encontrada informação sobre a relação do MS com a referida entidade.
2 - As diretrizes do CNS são sistematizadas na Tabela 2.1 do documento (PNS, op. cit, p. 10-12).
3 - As diretrizes extraídas do Relatório da 16ª CNS são sistematizadas na Tabela 2.2. (PNS, op. cit, p.12-14).



A “análise situacional” apresentada no PNS 2020-2023

 

Conforme já destacado, a maior parte do documento é ocupada pelo item intitulado “Análise situacional do PNS 2016-2019”, título que por si só já chama a atenção, na medida em que o conteúdo apresentado não traz uma avaliação dos resultados do processo de implementação do Plano anterior, e sim uma sistematização de um conjunto de dados e informações relativos à situação de saúde da população e à situação do sistema de saúde dispostos de forma fragmentada, em 15 subitens.


Um aspecto que chama a atenção logo no início desse item é a descrição sumária da “estrutura do sistema de saúde” (BRASIL, 2020, p. 17 e 18), trecho que faz menção a alguns instrumentos jurídicos e normativos do SUS, a exemplo das leis 8080 e 8142, de 1990 (BRASIL, 1990a; 1990b), da lei complementar 141 (BRASIL, 2012) e do decreto 7508 (BRASIL, 2011), e também à Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e ao processo de judicialização da saúde.


A maior parte desse item é dedicada, como apontamos anteriormente, à apresentação, nos vários subitens, de um conjunto de dados e informações de distintas naturezas, provindos de várias fontes, provavelmente produzidos e sistematizados pelas diversas secretarias e departamentos do MS. O elenco de subitens, de fato, reproduz em parte o próprio organograma do MS, evidenciando a forma como a gestão da informação e a própria gestão do SUS está estruturada na instância federal.

 

Nesse sentido, três dos subitens apresentam dados demográficos (4), socioeconômicos e epidemiológicos (5), determinantes e condicionantes da situação de saúde da população (6) (BRASIL, 2020, p. 18-52), distinguindo aspectos relacionados a “condições de vida, trabalho e ambiente" (7) e outros relativos a “estilos de vida” (8). Cabe destacar que quanto à identificação de grupos vulneráveis ou de necessidades que demandam intervenções específicas (por exemplo, população indígena, grupos assentados, quilombolas, etc.), o Plano trata apenas de aspectos relacionados a acidentes e violências, citando dados de mortalidade por causas externas, a exemplo dos acidentes de transporte terrestres (ATT), responsáveis por 35.374 óbitos em 2017, sendo 82% homens (as principais vítimas foram os motociclistas). Ao se referir às mortes por homicídios, enfatiza que o risco de morte é maior entre os homens (razão de 12 homens para cada mulher) e que as pessoas negras exibiram 2,6 vezes mais chance de morrer por homicídios que pessoas brancas.

 

 


 BOX 2 - Informações relativas à morbimortalidade da população brasileira

 

 

Doenças transmissíveis – apresenta dados relativos a números de casos de Dengue, Chikungunya, Zika e reemergência do vírus da Febre Amarela; doença de Chagas, malária, leishmaniose tegumentar e visceral, leptospirose, Doenças Diarreicas Agudas – DDA, HIV/AIDS, hepatites virais, outras infecções de transmissão sexual (aumento constante no número de casos de sífilis em gestantes, congênita e adquirida – nº de casos e óbitos), tuberculose, hanseníase. Não foram apresentados dados desses agravos segundo raça, sexo e faixa etária.
Doenças crônicas não transmissíveis – expõe dados de mortalidade proporcional e coeficiente de mortalidade prematura por grupo de causas; tendência da prevalência de hipertensão arterial sistêmica, diabetes e obesidade. Não analisa esses agravos segundo raça e faixa etária, nem por sexo para todos.
Causas Externas – apresenta o percentual de atendimentos por acidentes e violências geral, entre homens e entre mulheres, segundo tipo e local de ocorrência. Não analisa esses agravos segundo raça e faixa etária.
Agravos relacionados ao trabalho – apresenta dados por idade, tipo e sexo; exposição a material biológico (incidência por sexo), acidente de trabalho grave e acidentes com animais peçonhentos relacionados ao trabalho (incidência por sexo), mas não analisa esses agravos segundo raça e faixa etária.

 

FONTE: Brasil. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2020-2023. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_nacional_saude_2020_2023.pdf

 

Em seguida, cinco subitens apresentam dados relativos ao “Acesso da população a serviços de saúde” (atenção primária e atenção especializada), atenção a grupos prioritários definidos segundo Ciclos de vida (criança, adolescente, idoso, mulher, homem), problemas específicos, como Saúde mental, e dados relativos a grupos sociais prioritários (pessoas com deficiência, população indígena), o que corrobora a ideia de que cada departamento e mesmo os “programas verticais”, ainda existentes no âmbito do MS, sistematizaram as informações relativas a cada um dos seus objetos de trabalho.


Sobre a Atenção básica, o documento aponta a importância da Atenção Primária à Saúde (APS) e da Estratégia Saúde da Família (ESF) (principal porta de entrada, centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde e coordenadora do cuidado), contudo, não analisa de forma ampla sua organização e funcionamento, nem a qualidade e humanização do atendimento, chamando a atenção a ausência de menção aos Núcleos Ampliados de Saúde da Família (NASF) (BOX 3).

 

 

 BOX 3 - Informações relativas à Atenção Primária à Saúde (APS)

 

 

• Programa Saúde na Hora: apresenta dados sobre a adesão de municípios por Unidades Federativas sem analisar o seu impacto.
• Saúde Bucal: aponta a cobertura populacional pelas equipes de Saúde Bucal (eSB) vinculadas à Estratégia de Saúde da Família (eSF) e quantidade de Unidades Odontológicas Móveis (UOM) por ano.
• Saúde no Sistema Prisional: traz o número de equipes de atenção básica prisional (eABP), aponta aumento do nº de equipes e dificuldades de operacionalização da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP);
• Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes em Conflito com a Lei: destaca que houve expressiva evolução no número de equipes de referência para a atenção integral à saúde dos adolescentes em conflito com a lei, especialmente no ano de 2018.
• Estratégia e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB): aponta evolução do uso do Prontuário Eletrônico (PE) nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) por região e aponta dificuldades do processo de informatização das unidades de saúde.
• Infraestrutura na Atenção Primária: cita o Programa de Requalificação de UBS (Requalifica UBS), destacando a distribuição das obras por componente. Aponta estágio das Unidades Básicas de Saúde Fluviais em implantação.
• Alimentação e Nutrição: repete e desenvolve aspectos do quadro epidemiológico nacional, destacando que a prevalência de desnutrição é inferior a 2,5%, mas ainda é um problema entre povos e comunidades tradicionais, como povos indígenas e quilombolas. Traz dados de obesidade na população adulta e crianças, destacando a mudança de hábitos alimentares do brasileiro (diminuição do consumo de arroz e feijão e aumento do consumo de alimentos ultra processados). Discorre sobre as Linhas de Cuidado do Sobrepeso e Obesidade, apontando que são de responsabilidade estadual e que até novembro de 2019 vinte e uma Unidades Federadas (77,7%) implantaram ao menos uma linha de cuidado regional da obesidade em adultos no SUS. Relata a assinatura de Termos de Compromisso (TC) entre o Ministério da Saúde e o setor produtivo de alimentos com metas para redução dos teores de sódio e açúcar e destaca que essas pactuações possuem natureza voluntária, e, portanto, abrangência limitada às empresas vinculadas a associações do setor produtivo de alimentos, que representam em torno de 70% do mercado.
• Doenças crônicas não transmissíveis e tabagismo: repete dados epidemiológicos sobre a distribuição de Hipertensão Arterial Sistêmica, diabetes mellitus; aponta número de internações; número de adultos que referem uso do tabaco. Também indica baixo percentual de consultas registradas no e-SUS AB com condição "tabagismo"; destaca que a cobertura de realização do exame cito patológico em mulheres de 25 a 64 anos usuárias do SUS caiu de 65% (2013) para 45% (2018) e que a razão de exames de mamografia em mulheres de 50 a 69 anos foi ampliada de 18%, em 2016, para 23% em 2017 e em 2018.
• Atividade Física e Ações Intersetoriais: traz dados epidemiológicos sobre realização de exercícios físicos; cita programas voltados para a promoção da saúde e prevenção das Doenças Crônicas Não Transmissíveis, como o Programa Saúde na Escola (PSE), que alcançou, em 2019, a adesão de 5.289 municípios e participação de mais de 22 milhões de educandos em 91 mil escolas, e apresenta um panorama do Programa Academia da Saúde.
• Programa Bolsa Família: aponta melhorias nas condições de saúde das famílias acompanhadas pelo Programa como redução da mortalidade infantil em crianças menores de 5 anos, especialmente as mortes decorrentes de doenças relacionadas à pobreza como desnutrição (redução de até 65%), diarreia (redução de até 53%) e por todas outras causas (redução de 17,9%).

 

FONTE: Brasil. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2020-2023. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_nacional_saude_2020_2023.pdf

 

Já a Atenção Especializada é posta como um grande desafio para os gestores, seja pela insuficiência de oferta face à demanda excessiva, inclusive em função da tendência de crescimento da incidência e prevalência das condições crônicas na população, seja pela deficiência de mecanismos de integração da Atenção Especializada com a Atenção Primária em Saúde (BOX 4).

 

 

BOX 4 - Informações relativas à Atenção Especializada

 

• Atenção às urgências: caracteriza a Rede de Atenção às Urgências (631 Unidades de Pronto Atendimento – UPA 24h habilitadas; 149 UPAS 24h com obras concluídas e sem funcionamento e outras 158 obras em andamento); cita a criação da Comissão de Readequação da Rede Física do SUS (CRRF-SUS), na tentativa de readequar obras do SUS sem finalização ou sem funcionamento nos municípios. Aponta Evolução de habilitações e qualificações de Unidades Móveis – SAMU 192, com aumento de habilitações do equipamento móvel Moto e evolução da cobertura populacional; apresenta, mas não analisa, aspectos da organização e funcionamento da rede de atendimento pré-hospitalar com ênfase na estrutura física e tecnológica; não cita qualificação da equipe profissional, disponibilidade de transportes para transferência de pacientes, unidades de pronto atendimento não hospitalares e estruturação dos mecanismos de regulação.
• Atenção hospitalar: apresenta quantitativo de internações e Autorizações de Internação Hospitalar - AIH, que apontam o aumento de internações no SUS no decorrer dos anos. Não analisa a organização e o funcionamento dos serviços próprios e o perfil dos estabelecimentos conveniados, com destaque para porte, número de leitos destinados ao SUS e a disponibilidade de equipamentos hospitalares.
• Transplantes: indica que a capacidade para a realização de transplantes segue preponderantemente instalada no Sul e no Sudeste, o que cria vazios assistenciais e aumento das desigualdades regionais no que se refere à assistência à saúde.
• Política Nacional de Sangue, Componentes e Derivados: aponta dificuldades de acesso aos serviços; fragilidades na articulação da atenção integral às pessoas com doenças hematológicas; problemas em relação às boas práticas de produção em alguns serviços; inadequações nas indicações de uso de hemocomponentes e hemoderivados; perdas indevidas de hemocomponentes; e, ainda, destaca que não foi alcançada a autossuficiência na produção nacional de hemoderivados.
• Atenção Domiciliar: sinaliza que até outubro de 2019 existiam 1.133 equipes de Atenção Domiciliar implantadas, das quais 42 entraram em funcionamento no ano, atingindo uma cobertura populacional potencial de 28% dos brasileiros.
• Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer: aponta a insuficiência de hospitais habilitados, a concentração de serviços e profissionais em algumas regiões e a desorganização da rede assistencial, que geram dificuldade de acesso da população às ações e serviços e longas esperas por procedimentos diagnósticos e tratamento.

FONTE: Brasil. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2020-2023. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_nacional_saude_2020_2023.pdf

 

O tópico relativo à saúde de grupos específicos recortados segundo Ciclos da Vida (9) pontua algumas necessidades, demandas, padrões de morbidade e formas de utilização dos serviços de saúde específicas desses grupos, indicando algumas questões importantes no contexto da Rede de Atenção à Saúde para uma maior proximidade com as pessoas (BOX 5).

 

Quanto à Saúde Mental, o documento apresenta um perfil das pessoas acometidas por transtornos mentais no Brasil a partir da Pesquisa Nacional de Saúde, realizada no ano de 2013, e destaca a distribuição da rede de atenção psicossocial atualmente existente. Quanto a Atenção à Pessoa com Deficiência, o Plano apresenta a rede de distribuição de serviços, mas não analisa a situação das pessoas com deficiência. Sobre Atenção à Saúde da População Indígena, o documento aborda a distribuição dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs) por localidade, apenas, sem analisar a situação de saúde Indígena no Brasil, de modo a caracterizar suas condições de vida e saúde (BOX 5).

 

 

BOX 5 - Informações da saúde segundo Ciclos da Vida, Saúde Mental e outros

 

Saúde nos Ciclos da Vida
• Saúde da Criança: destaca que cerca de um terço das internações de crianças em 2016 e em 2019 foram por condições sensíveis à atenção primária, ou seja, poderiam ser evitadas por meio de cuidados básicos de saúde. Além disso, aponta que esse indicador não é uniforme entre as diferentes localidades, apontando que algumas áreas demandam maior atenção dos setores responsáveis pela implantação das políticas, particularmente nas regiões Norte e Nordeste, onde também há escassez de oferta de leitos de Terapia Intensiva Neonatal.
• Adolescentes: enfatiza que este grupo apresenta baixa utilização dos serviços de saúde, demandando estratégias inovadoras para superação de barreiras de acesso. Além disso, aponta que as internações no SUS de adolescentes e jovens sugerem perfil de vulnerabilidade, associado à gravidez, parto e puerpério.
• Idosos: aponta aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como diabetes, neoplasias malignas, doenças cardiovasculares e respiratórias crônicas, com a presença de comorbidades; destaca que a proporção de internações da população idosa por condições sensíveis à atenção primária varia de 24% a 40%, demonstrando grandes desigualdades regionais.
• Saúde da mulher: destaca aumento do número de consultas de pré-natal por mulher que realiza o parto no SUS, bem como na captação precoce das gestantes com realização da primeira consulta de pré-natal até 120 dias da gestação.
• Saúde do homem: traz dados de morbimortalidade que revelam que a população masculina jovem e adulta tem adoecido e morrido mais devido às causas externas, como acidentes, sejam de trabalho ou de transporte terrestre, e situações de violências, como agressão por arma de fogo e suicídio, e que a população de 50 anos e mais é mais acometida por doenças e condições crônicas. Ao apontar a proporção de internações por condições sensíveis à atenção primária frente ao total de internações entre os homens, o documento sinaliza discreta redução de 2016 a 2018, a qual, contudo, não ocorreu de maneira uniforme, indicando iniquidades regionais, e destaca que entre 2016 a 2018, do total de consultas realizadas por médicos e enfermeiros na Atenção Primária, apenas 24% foram realizadas na população masculina.

 

Saúde Mental e outros grupos
• Saúde mental: cita a Pesquisa Nacional de Saúde, realizada em 2013, a qual detalha o perfil das pessoas acometidas por transtornos mentais no Brasil e destaca a distribuição da rede de atenção psicossocial atualmente existente.
• Atenção à Pessoa com Deficiência: aborda apenas a rede de distribuição de serviços.
• Atenção à Saúde da População Indígena: apresenta um Mapa do Brasil com distribuição dos Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEIs) por localidade.

FONTE: Brasil. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2020-2023. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_nacional_saude_2020_2023.pdf

 

Os subitens seguintes trazem informações relativas à “Assistência farmacêutica”, “Vigilância em saúde” (incluindo imunizações, emergências em saúde pública e vigilância à saúde do trabalhador) e “Vigilância sanitária” (registros, alimentos, medicamentos, fiscalização de produtos e serviços, portos, aeroportos e fronteiras).

 

Quanto à Assistência farmacêutica, o documento cita elementos da organização e prestação desta assistência, compreendendo desde o acesso ao elenco básico de medicamentos e o fornecimento dos medicamentos excepcionais até o seu financiamento. Aponta também quantidades de fármacos disponíveis e gastos com sua compra, porém não analisa sua distribuição. Aponta evidências que demonstraram que o Programa Farmácia Popular do Brasil reduziu as internações hospitalares e mortalidade em relação à hipertensão e diabetes. Aponta também desafios para o desenvolvimento das ações de Assistência farmacêutica.

 

O item Vigilância em Saúde é apresentado ao final do eixo que contempla o acesso a Ações e Serviços de Saúde, o que destoa das orientações do PlanejaSUS, que sugere que este seja o primeiro item do eixo por entender a centralidade das ações de vigilância em saúde no direcionamento da mudança do modelo de atenção à saúde. Apresenta dados sobre imunizações, Emergências em Saúde Pública, Vigilância em Saúde do Trabalhador e Vigilância Sanitária (BOX 6), porém, de modo geral não analisa a atuação voltada a eliminar, controlar ou prevenir doenças, agravos e riscos à saúde, bem como a intervenção sobre problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse à saúde, conforme preconiza o PlanejaSUS.

 

 

BOX 6 - Informações relativas à Vigilância em Saúde

 

Imunizações: aponta importância e histórico de excelência do Programa Nacional de Imunizações (PNI), seus retrocessos nos últimos anos, como o reestabelecimento da transmissão endêmica do vírus do sarampo no país (com perda de certificação de país livre do sarampo) e o não cumprimento das metas de cobertura vacinal a partir de 2016.
Emergências em Saúde Pública: descreve seu conceito e funções dos Centros de Operações de Emergência em Saúde (COES).
Vigilância em Saúde do Trabalhador: aponta que atualmente existem 213 Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest) habilitados, em 4.237 municípios, com cobertura estimada de 80 milhões da população econômica ativa ocupada (PEAO), indicando porém, que a cobertura efetiva apresenta diferenças loco-regionais, em número de municípios, cobertura e modelo de atuação de cada Cerest.
Vigilância Sanitária: descreve competências da Anvisa, relativas à concessão de Registros e Autorizações (Alimentos, Medicamentos e Produtos para Saúde), com a apresentação de números relativos a essas concessões; fiscalização e Monitoramento de Qualidade de Medicamentos, Produtos Sujeitos à Vigilância Sanitária e Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recintos Alfandegados

FONTE: Brasil. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2020-2023. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_nacional_saude_2020_2023.pdf

 

Por fim, os três últimos subitens trazem informações acerca da “Gestão em saúde”, “Complexo industrial produtivo e de Ciência, Tecnologia e Inovação da Saúde” e “Saúde suplementar”. A abordagem da “Gestão em saúde” (BOX 7) inicia com o tópico Recursos Financeiros, no qual é citada a LC nº 141/2012, que regulamentou a EC nº 29 e a EC nº 86, aprovada em 17/03/2015, e suas principais determinações, porém, não as critica, apenas salienta que esse contexto “induz o Ministério da Saúde a aprimorar sua capacidade de gestão, de forma a aperfeiçoar critérios de priorização, (...) para potencializar os resultados positivos da atuação setorial, diante da realidade conjuntural de limitações nas disponibilidades financeiras” (BRASIL, 2020, p. 122). Além disso, o Plano também defende a mudança do repasse de recursos financeiros do nível federal por blocos de financiamento, sinalizando que “(...) devido ao alegado e crescente grau de rigidez do Orçamento Federal, (...) o MS publicou a Portaria nº 3.992, que modificou o modo como os recursos federais devem ser repassados a estados e municípios, favorecendo a flexibilidade para a gestão financeira dos entes federativos (...)” (BRASIL, 2020, p. 123). Assim, o documento não contempla uma análise ampla que dê conta das transferências entre as esferas de gestão, do gasto público total, da execução orçamentária e financeira e demais critérios da regulamentação do financiamento.

 

 

BOX 7 - Informações relativas à Gestão em saúde

 

Planejamento: sobre o processo de organização da rede regionalizada a partir do Decreto nº 7.508/2011, o plano aponta que tem exigido aprimoramento nos aspectos de organização regional no SUS, com dificuldades que envolvem heterogeneidade das atuais 438 regiões de saúde, elevada dependência de fatores socioeconômicos para promover oferta desconcentrada de serviços, elevada dependência de fatores socioeconômicos para promover oferta desconcentrada de serviços. Destaca ainda que a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), o Ministério da Saúde, o CONASS e CONASEMS elaboraram as Resoluções nº 23, de 2017, e 37, de 2018, que estabelecem diretrizes e critérios para a regionalização e o Planejamento Regional Integrado no SUS (PRI), visando a organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS) nas macrorregiões.
Financiamento: cita a LC nº 141/2012, que regulamentou a EC nº 29 e a EC nº 86, aprovada em 17/03/2015, e suas principais determinações, e salienta que esse contexto “induz o Ministério da Saúde a aprimorar sua capacidade de gestão, de forma a aperfeiçoar critérios de priorização, qualificação do gasto setorial e criar sinergia entre a programação prioritária e as proposições apresentadas ao Orçamento Geral da União, por meio de emendas parlamentares com tipologias diversas, no sentido de somar esforços para potencializar os resultados positivos da atuação setorial, diante da realidade conjuntural de limitações nas disponibilidades financeiras” (PNS, 2020, p. 122). Defende a mudança do repasse de recursos financeiros do nível federal por blocos de financiamento e comenta que “No entanto, ainda se observam fragilidades na execução descentralizada, principalmente com relação à modalidade de transferência dos mais de 43% do total dos gastos públicos em Ações e Serviços Públicos de Saúde de responsabilidade da esfera federal. Para atender à reivindicação recorrente das demais esferas administrativas, devido ao alegado e crescente grau de rigidez do Orçamento Federal, em dezembro de 2017 o MS publicou a Portaria nº 3.992, que modificou o modo como os recursos federais devem ser repassados a estados e municípios, favorecendo a flexibilidade para a gestão financeira dos entes federativos, observada a vinculação com a funcional-programática da União que originou o repasse dos recursos. Essa nova forma de execução das transferências converteu os repasses dos seis Blocos de Financiamento em duas modalidades de repasse: custeio e investimento.” (PNS, 2020, p. 123).
Gestão do trabalho em saúde: cita ações relacionadas ao Programa Nacional de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas Estratégicas, a qualificação dos profissionais de saúde e gestores e destaca o Programa de Educação para o Trabalho na Saúde (PET‐Saúde) como “Iniciativas para aprimorar a gestão do SUS”.

FONTE: Brasil. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2020-2023. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_nacional_saude_2020_2023.pdf

 

Ainda no item Gestão, o PNS aponta algumas iniciativas para aprimorar o planejamento e descentralização/regionalização do SUS e a cooperação entre as esferas de governo e cita ações relativas à qualificação dos profissionais de saúde e gestores, sem problematizar a contratação, tipos de vínculos e planos de cargos e salários. Chama a atenção que, neste item, não são mencionados a participação social, informação e comunicação em saúde nem a questão do desenvolvimento de infraestrutura do SUS (10).


No item dedicado ao “Complexo Industrial Produtivo e de Ciência, Tecnologia e Inovação da saúde”, o Plano aponta projetos em desenvolvimento, destacando que “identificam-se avanços para o país, como o crescimento da indústria farmacêutica nacional, geração de empregos, (..) redefinição do papel dos Laboratórios Públicos, redução dos preços e ampliação do acesso a produtos estratégicos para o SUS” (BRASIL, 2020, p. 131). Além disso, destaca Parcerias para Desenvolvimento Produtivo (PDP) estabelecidas através da cooperação técnica nacional e internacional em Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde (CT&IS), a ampliação da difusão do uso compartilhado de conhecimentos científicos e sua aplicação em formato e linguagem adequados aos gestores de saúde; a articulação intra e interinstitucional para alinhar prioridades e reunir esforços com os diversos atores envolvidos na implementação da Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde (PNCTIS) e destaca a atuação do MS na elaboração e atualização de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.

 

No último item, dedicado à “Saúde suplementar”, o documento apenas pontua alguns dados, como o número de beneficiários de planos de assistência médica no Brasil no período 2016-2019, assim como tipo de contratação de plano, os quais mostram-se estáveis no período.

 

Notas:

4 - Foram contemplados dados relativos ao crescimento populacional; índice de envelhecimento; estrutura etária da população; taxa de fecundidade e expectativa de vida.
5 - São apresentados índices de desemprego, mas não foram contemplados razão de renda; níveis de escolaridade; taxa de analfabetismo e o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH).
6 - São apresentadas as taxas de mortalidade geral, mortalidade proporcional por idade, mortalidade proporcional por grupos do CID-10, por sexo, por região, por acidente de transporte terrestre, por homicídio, por suicídio, mortalidade infantil e mortalidade materna. Os dados relativos à morbimortalidade foram apresentados subdivididos em quatro grupos: Doenças transmissíveis, Doenças crônicas não transmissíveis, Causas Externas e Doenças e Agravos relacionados ao trabalho (BOX 2).
7 - A exemplo da elevação do número de desempregados e diminuição da qualidade dos vínculos de inserção no mercado de trabalho; padrão crescente de intoxicações exógenas no país (com destaque para agrotóxicos); grande impacto dos agravos relacionados à poluição atmosférica na demanda ao SUS; e o fato de que a mortalidade por falta de acesso à água segura e ao saneamento básico ainda é um problema para a saúde pública no Brasil.
8 - Aponta a redução da prevalência de tabagismo entre adultos, a estabilidade da prevalência de consumo abusivo de álcool entre adultos, bem como o aumento do consumo recomendado de frutas e hortaliças e da prática de atividade física no lazer.
9 - Entre os aspectos abordados chama atenção o quantitativo importante de internações por condições sensíveis à atenção primária entre as crianças e idosos, e por condições associadas à gravidez, parto e puerpério entre adolescentes, a baixa utilização dos serviços de saúde por homens e adolescentes, a predominância das causas externas como a principal condição de morbimortalidade da população masculina jovem e adulta, além da abordagem à saúde da mulher apenas sob a perspectiva da saúde materno-infantil.

10 - Ou seja, o PNS 2020-2023 passa ao largo de diversos aspectos essenciais da gestão do sistema de saúde, como a análise da articulação entre os gestores e as instâncias do controle social, dos processos de educação em saúde e dos recursos logísticos, da rede física e dos projetos de investimento.



Objetivos, Metas, Projetos e Indicadores de monitoramento do PNS 2020-2023

 

A primeira coisa que chama a atenção na leitura desses itens do PNS 2020-2023 é o fato dos indicadores de monitoramento, apresentados, inclusive, como “Indicadores gerais da Política Nacional de Saúde” (p 135), aparecerem no documento antes da exposição dos Objetivos, Metas e projetos do PNS, sendo colocados como uma espécie de referencial para se monitorar e avaliar o desempenho do sistema de saúde como um todo, em termos da melhoria das condições de saúde da população, na medida em que se referem à redução de coeficientes de morbimortalidade ou à melhoria de condições de vida (modos e estilos de vida) da população (BOX 8). Não são contemplados, entretanto, aspectos como: fórmula de cálculo, unidade de medida, fonte da informação, linha de base e última apuração, o que demandaria uma análise específica de como está sendo pensada a construção desses indicadores e, principalmente, qual a relação deles com os Objetivos apresentados no Plano.

 

 

BOX 8 - Indicadores Gerais da Política Nacional de Saúde

Indicador

Índice de referência

Taxa de mortalidade neonatal

8,8/1.000

Taxa de mortalidade na infância

14,4/1.000

Razão de mortalidade materna

58,8/100.000

Coeficiente padronizado de mortalidade por aids

4,8/100.000

Percentual de crianças de 2 a menos de 10 anos que consumiram bebidas adoçadas

66%

Percentual de crianças menores de 10 anos com excesso de peso

21,9%

Percentual de adultos (18 anos ou mais) com obesidade

19,8%

Percentual de adultos (18 anos ou mais) fumantes

9,3%

Percentual de adultos (18 anos ou mais) que praticam atividade física no tempo livre

38,1%

Percentual de adultos (18 anos ou mais) inativos fisicamente

44,1%

Percentual de crianças com aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida

54%

Percentual de adultos (18 anos ou mais) que consomem bebidas adoçadas regularmente

14,4%

Percentual de adultos (18 anos ou mais) que consomem frutas e hortaliças regularmente

33,9%

Percentual de beneficiários de planos de saúde em operadoras com avaliação no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) superior a 0,6

70%

Percentual de nascimentos em gestações de mães adolescentes

7,9%

FONTE: Brasil. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2020-2023. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_nacional_saude_2020_2023.pdf

 

São sete Objetivos (BRASIL, 2020, p. 136) que contemplam, de forma genérica, a ampliação das ações e serviços de saúde (atenção primária, atenção especializada, medicamentos e insumos estratégicos), a melhoria das condições de saúde da população (redução da ocorrência de doenças e agravos passíveis de prevenção e controle e fortalecimento da Saúde Indígena), o fomento à produção do conhecimento científico e o aperfeiçoamento da gestão do SUS (BOX 9). Para cada objetivo são apresentadas metas quadrienais, as quais serão anualizadas nas Programações Anuais de Saúde. Em alguns deles, são apresentados também projetos prioritários, a serem avaliados anualmente nos relatórios de gestão.

 

 

BOX 9 - Objetivos do PNS 2020-2023

 

1. Promover a ampliação e a resolutividade das ações e serviços da atenção primária de forma integrada e planejada.
2. Promover a ampliação da oferta de serviços da atenção especializada com vista à qualificação do acesso e redução das desigualdades regionais.
3. Reduzir ou controlar a ocorrência de doenças e agravos passíveis de prevenção e controle.
4. Fomentar a produção do conhecimento científico, promovendo o acesso da população às tecnologias em saúde de forma equitativa, igualitária, progressiva e sustentável.
5. Promover ações que garantam e ampliem o acesso da população a medicamentos e insumos estratégicos, com qualidade, segurança, eficácia, em tempo oportuno, promovendo seu uso racional.
6. Fortalecer a proteção, promoção e recuperação da Saúde Indígena.
7. Aperfeiçoar a gestão do SUS visando a garantia do acesso a bens e serviços de saúde equitativos e de qualidade.

FONTE: Brasil. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2020-2023. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_nacional_saude_2020_2023.pdf

 

De modo geral, verificamos que as metas dos dois primeiros objetivos do Plano se concentram na “ampliação da rede de ações e serviços de saúde” (básica e especializada) e tomam como referência índices que parecem sinalizar a atual oferta das ações e serviços de saúde do país. As metas relativas ao terceiro objetivo, relacionado à “ocorrência de doenças e agravos passíveis de prevenção e controle”, trazem, além da ampliação da rede de ações e serviços de saúde, números relativos à redução dos casos de determinados agravos. O quarto objetivo, que diz respeito ao “fomento à produção do conhecimento científico”, coloca diversas metas relacionadas a projetos para o desenvolvimento, oferta de produtos estratégicos, pesquisas, protocolos clínicos e tecnologias em saúde, todos partindo de índices de referência zero. O quinto objetivo diz respeito à “promoção do acesso a medicamentos”, o sexto propõe “fortalecer a proteção, promoção e recuperação da saúde indígena” e o último objetivo, que trata do aperfeiçoamento da gestão do SUS, traduz-se em metas que incluem aumentar em 50% o número de bolsas de residências em saúde, ampliar a informatização das equipes da APS e qualificar cerca de 460.000 profissionais, trabalhadores, gestores e acadêmicos ligados ao SUS.

 

Pelo exposto, a lista de objetivos e metas apresentadas no PNS semelha um conjunto de desejos e aspirações, sem correspondência com as condições concretas de possibilidade de implementação, percepção que se torna mais plausível quando se constata a ausência de uma análise de viabilidade – econômica, técnica e política – da implantação e consolidação de ações estratégicas voltadas a criar condições institucionais no âmbito das diversas instâncias do SUS, e fora dele, na esfera econômica e política mais geral, para o alcance desses objetivos. Para testar, de certo modo, esta percepção geral, tratamos de proceder às análises de coerência externa e interna do PNS, bem como a análise política da direcionalidade proposta, explícita (pelo que é dito) ou implícita (pelo não dito) no Plano.



Análise de coerência externa e interna e da direcionalidade do PNS 2020-2023

 

O documento chama a atenção que, por conta da mudança metodológica proposta pelo Ministério da Economia, o PPA 2020-2023 contém somente 7 objetivos finalísticos na área de Saúde, de modo que foram estabelecidos os mesmos objetivos para o PNS 2020-2023, visando a convergência entre os instrumentos de planejamento. Entretanto, destaca que o PNS contempla uma quantidade maior de metas e indicadores por objetivo, “de modo a fortalecer o monitoramento e avaliação da atuação do Ministério” (BRASIL, 2020, p. 6). Portanto, até o ano de 2019 o PPA e o PNS possuíam as mesmas metas, já em 2020, o PPA apresenta apenas sete metas e o PNS contempla um número maior de metas.


Do ponto de vista da coerência externa (PPA-PNS), portanto, pode-se considerar que foi estabelecida uma coerência (formal), cabendo problematizar até que ponto os objetivos e metas definidos no PPA foram construídos a partir das propostas elaboradas pelo MS ou se, inversamente, o PNS do MS apenas reproduziu os objetivos definidos pelo Ministério da Economia (leia-se Paulo Guedes, porta voz do projeto neoliberal).


No que se refere à análise de coerência interna, tratamos de comparar os Objetivos e metas apresentados no Plano com as diretrizes aprovadas na 16ª CNS. Embora estas sejam mencionadas como tendo sido “um importante referencial para a elaboração de todo o PNS, desde seus objetivos até suas metas, projetos e indicadores” (BRASIL, 2020, p. 10), verificamos que não há correspondência entre o ideário mais amplo da CNS e o PNS (11). Além disso, considerando os quatro eixos e as 32 diretrizes da 16ª CNS, não encontramos objetivos e metas do Plano que se relacionem com vários eixos e diretrizes emanadas da 16ª CNS (BOX 10), sendo que várias propostas relativas aos componentes do sistema de saúde incluídas nas diretrizes também não são contempladas nos objetivos do PNS. As metas deste Plano se concentram preponderantemente na ampliação da rede de serviços de saúde.

 

Eixo 0 - Democracia e Saúde 1. Defesa e garantia da democracia brasileira, respeitando a soberania da vontade popular, promovendo o bem-estar social, a saúde como direito humano e o Sistema Único de Saúde (SUS) como política pública e patrimônio do povo brasileiro.
2. Defesa do Estado Democrático de Direito, do exercício da cidadania, da solidariedade, da justiça, da participação popular e democrática (...).
6. Fortalecimento da participação e controle social na gestão do SUS (...).
Eixo I - Saúde como Direito 4. (...) fortalecendo o planejamento da saúde, a articulação interfederativa, a assistência à saúde com manutenção das políticas públicas.
5. Fortalecimento das Redes de Atenção à Saúde (...) de forma ascendente e regionalizada, respeitando as diversidades e contemplando as demandas específicas de todas as regiões de saúde, aperfeiçoando o sistema de regulação (...).
Eixo II - Consolidação dos Princípios do SUS 6. Ampliação e otimização do acesso aos serviços de saúde de qualidade, em tempo adequado, com ênfase na humanização, equidade e integralidade (...).
7. Aprimoramento da relação federativa do SUS, fortalecendo a gestão compartilhada nas regiões de saúde, com revisão dos instrumentos de gestão (...).
8. Realização de concurso público para quadro permanente de trabalhadores para todas as políticas nacionais (...).
Eixo III - Financiamento adequado e suficiente para o SUS 1. Garantia do direito constitucional à saúde por meio de financiamento adequado (...).
2. Garantia do financiamento público e sustentável ao Sistema Único de Saúde (SUS): melhorando o padrão de gastos e qualificando o financiamento tripartite e os processos de transferência de recursos; ampliando a parcela mínima do orçamento geral investido em saúde (...).
4. Enfrentamento do subfinanciamento / desfinanciamento do Sistema Único de Saúde (SUS) (...).
5. Garantia de uma reforma tributária, com adequada distribuição dos recursos, para estados, Distrito Federal e municípios e vinculação constitucional do financiamento tripartite, em contraposição ao corte de investimentos em saúde (em especial pela Emenda Constitucional nº 95).
FONTE: Elaboração própria

 

Uma análise mais detalhada do conteúdo dos Objetivos e Metas definidos no PPA-PNS, para se analisar a coerência, não apenas formal, mas substantiva, implica identificar a direcionalidade apontada pelo Plano, ou seja, qual a “imagem-objetivo” do Sistema Único de Saúde que está no horizonte estratégico dos formuladores do PNS 2020-2023.


Em outras palavras, a que projeto político de saúde o PNS está vinculado? Ainda que, pelo que foi analisado, isso não esteja de todo claro, até pelo grau de generalidade e opacidade com que muitos dos objetivos foram colocados no documento, é possível questionar até que ponto os objetivos definidos no PNS seguem a linha das políticas de austeridade definidas pelo Ministério da Economia, contrariando a possiblidade de se investir mais recursos no fortalecimento do SUS constitucional (contra a EC 95), no fortalecimento da capacidade de gestão pública, na implementação de estratégias de mudança do modelo de atenção tendo em vista os princípios da universalidade, integralidade e equidade, ou se aderem ao projeto de contenção do gasto público na área social, privatização da gestão do SUS e fortalecimento do modelo médico-assistencial privatista e hospitalocêntrico.

 

Assim, consideramos necessário aprofundar a análise de conteúdo dos Objetivos e metas definidos no PNS, cotejando tais Objetivos com as propostas que compõem a “agenda” dos projetos políticos em disputa no setor saúde (BOX 11), quais sejam, o projeto mercantilista, o projeto racionalizador e o projeto da Reforma Sanitária Brasileira - RSB (obviamente subalterno na atual conjuntura).

 

 

 BOX 11 – Projetos políticos em disputa na saúde no Brasil

 

 

O projeto “mercantilista” assume a saúde como mercadoria, é defendido pelo conjunto de forças políticas interessadas na redução do gasto público, em defesa do mercado, privatização da gestão do SUS e fortalecimento do modelo médico-assistencial hospitalocêntrico, o que se desdobra na desvalorização da participação e controle social do SUS através dos Conselhos e Conferências de saúde.
O projeto “racionalizador” resulta da adaptação pragmática dos diversos governos às pressões oriundas do tensionamento entre os dois projetos polares, e se apresenta, heterogeneamente e por vezes, contraditoriamente, nas decisões adotadas no âmbito das instituições gestoras do SUS, especialmente ao nível do governo federal.
O projeto da RSB, por seu turno, defende o chamado “SUS constitucional”, fundado nos princípios da universalidade, integralidade e equidade, e, portanto, propõe a superação do sub-financiamento e ampliação dos recursos públicos investidos na saúde, reforça a importância da democratização da gestão do sistema em todos os níveis, defende a necessidade de qualificação da gestão pública e a reforma do modelo de atenção com base na integralidade, melhoria da qualidade e humanização do atendimento.
A polarização principal se apresenta entre o projeto mercantilista e o projeto da RSB.

 

FONTE: PAIM, JS. Reforma sanitária brasileira (RSB): expressão ou Reprodução da revolução passiva? Planejamento e políticas públicas. n. 49 | jul./dez. 2017. Disponível em: http://www.ipea.gov.br/ppp/index.php/PPP/article/view/946/441. Acesso: 02/09/2018

 

A partir das diversas evidências levantadas ao longo desse texto, fica evidente, sobretudo, a vinculação do PNS às diretrizes da política econômica do atual governo federal, expressa na manutenção da EC 95, e, consequentemente, do subfinanciamento do SUS, o que contradiz, inclusive, a proposta de expansão da rede de serviços, colocada nos Objetivos do plano. Mesmo sem condições financeiras de viabilizar este objetivo, constata-se que a forma genérica como as propostas relativas à expansão dos “serviços de atenção primária e especializada” (objetivos 1 e 2 do PNS) foram incorporadas ao Plano revela uma opção, provavelmente estratégica, de manter a opacidade das decisões com relação ao modelo de atenção à saúde que se pretende priorizar. A análise do documento do Plano é insuficiente para a apreensão da “imagem-objetivo” do modelo de atenção projetado pelos formuladores do Plano, exigindo a utilização de outras fontes de informação, a exemplo dos pronunciamentos dos dirigentes do MS.


De todo modo, além da posição favorável às medidas de contingenciamento de recursos financeiros e da generalidade com que são apresentados os objetivos relacionados com a organização dos serviços, cabe destacar que o objetivo que trata da gestão do SUS também é bastante genérico em sua formulação, apontando apenas que se buscará “aperfeiçoar a gestão do SUS”, mantendo, portanto, um silêncio revelador acerca do processo de privatização da gestão do sistema.

 

Ainda que superficial, dada a própria superficialidade desse item no PNS, esta análise nos permite concluir que o documento não aponta para a consolidação do “SUS constitucional”, fundado nos princípios da universalidade, integralidade e equidade, na ênfase no fortalecimento da gestão pública, descentralizada e participativa do SUS, e na superação do modelo médico-assistencial hospitalocêntrico através da expansão e consolidação das ações de vigilância em saúde articuladas ao fortalecimento da atenção primária de saúde e da organização das redes integradas de saúde em todo o território nacional.

 

Os objetivos genéricos e as metas concentradas na ampliação da rede de ações e serviços de saúde, assim como a distância das mesmas entre o ideário mais amplo da Conferência Nacional de Saúde e das diretrizes do Conselho Nacional de Saúde, sinalizam uma maior aproximação do plano com o projeto mercantilista, no qual a Saúde é considerada uma mercadoria e não um direito de cidadania, e o SUS pode limitar-se a um SUS “para pobres” (PAIM, 209), ou um “SUS reduzido” (PAIM, 2020) focalizado na atenção básica, prevendo-se a privatização da gestão da atenção especializada e hospitalar, paralelamente à expansão de cobertura dos planos privados de saúde, reforçando-se, inclusive, o subsídio estatal.

 

Considerações finais

 

O fato de o PNS 2020-2023 ter sido concluído antes da eclosão da pandemia da Covid-19 (fevereiro de 2020), evento que tem reconfigurado completamente o cenário da saúde no país, torna a análise que fizemos do documento no mínimo desatualizada, ainda que se possa considerar que as concepções e diretrizes gerais do atual governo federal não foram substancialmente modificadas com a pandemia. De fato, a própria negação da gravidade do problema, que marca os pronunciamentos e atitudes do atual presidente da república (Giovanella et al, 2020), indica sua fixação na agenda de desconstrução do Estado de direito adotada pelas forças políticas que o elegeram, ainda que sua sustentabilidade (e popularidade) venha se reduzindo em função dos desdobramentos políticos, econômicos e sociais da crise sanitária.

 

No âmbito do Ministério da Saúde tais desdobramentos têm levado, como se sabe, à mudanças de ministros (Mandetta, Teich, Pazuello, Quiroga) e na composição da equipe técnica da instituição, processo que certamente tem contribuído para a instabilidade da gestão da crise e da gestão da política e do sistema de saúde como um todo, o que conduziu, mais recentemente, ao estabelecimento de uma Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI), para análise e avaliação da ação e omissão do governo federal face à pandemia.

 

Desse modo, caberia investigar se houve desmanche da equipe responsável pelo planejamento no Ministério, e, especialmente, qual a percepção da atual equipe dirigente da instituição com relação ao PNS diante da criação do Centro de Operações de Emergência e da elaboração do Plano de Contingência para o enfrentamento da pandemia. Evidentemente foge aos limites desse trabalho fazer isso, porém, é necessário salientar a importância de uma futura investigação sobre as possíveis mudanças no processo de planejamento governamental nessa conjuntura pandêmica. A própria elaboração dos Planos de Contingência, em diversos níveis do governo, aponta certa revalorização do planejamento de conjuntura, em detrimento da elaboração e discussão em torno de planos de médio e longo prazo, até pela incerteza acerca dos cenários que se configurarão no futuro imediato.

 

Nesse sentido, é possível até que o “atraso” do Conselho Nacional de Saúde em analisar o PNS 2020-2023 se explique pelo fato deste tema ter ficado secundarizado na agenda das reuniões ordinárias. A mobilização do CNS deslocou-se para o debate em torno das estratégias de enfrentamento da pandemia, inclusive participando, junto à Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), ao Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) e demais entidades, da Frente pela Vida, criada em maio de 2020, reunindo representações da sociedade civil, da saúde; ciência, tecnologia e inovação; comunicação; educação; políticas públicas, entre outras. Esta Frente foi responsável pelo lançamento do Plano Nacional de enfrentamento à pandemia da Covid-19 (FRENTE PELA VIDA, 2020), documento que se vincula ao conjunto de proposições que compõe a agenda estratégica do movimento pela RSB e em defesa do SUS constitucional.

 

Observa-se, portanto, que o planejamento das políticas, ações e estratégias de saúde continua em disputa, como parte essencial dos conflitos que atravessam a gestão do Sistema Único de Saúde, seja no âmbito político-institucional, internamente a cada instituição gestora e externamente em função do caráter federativo do SUS, bem como no espaço social mais amplo, pelas tensões e conflitos entre os agentes governamentais e as instituições e movimentos configurados na sociedade civil.

 

Nesse sentido, o tema central em torno do qual se enfrentam o conjunto heterogêneo de organizações e forças políticas é, mais uma vez, a defesa da democracia, do direito universal à saúde, como parte da luta pelo direito à vida face à necropolítica (MBEMBE, 2016), ao autoritarismo e ao negacionismo do potencial do conhecimento científico em contribuir para a melhoria das condições de vida, saúde e trabalho da população brasileira, como parte da luta contra a barbárie, pela civilização.

 

Notas:

11 - As diretrizes do CNS e da 16ª Conferência Nacional de Saúde demarcam em sentido mais amplo uma série de demandas relativas à defesa e garantia da democracia brasileira, ao exercício da cidadania, da solidariedade, da justiça e da participação popular e democrática, bem como à defesa e fortalecimento do SUS e seus princípios.

 

Referências

BARRETO, ML et al. O que é urgente e necessário para subsidiar as políticas de enfrentamento da pandemia de COVID-19 no Brasil? Revista Brasileira de Epidemiologia, Rio de Janeiro, v. 23, e200032, 2020.

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