Ano 7 • Edição nº 34 • Março/Abril 2021
 

Prezados/as leitores e leitoras,

 

As respostas de diferentes países e sistemas de saúde à pandemia de Covid-19, as desigualdades escancaradas pela emergência global em saúde, os modos de pensar e fazer planejamento e políticas, bem como a democracia no Brasil e a defesa do Sistema Único de Saúde (SUS) foram alguns dos destaques do 4º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão da Saúde (PPGS 2021), promovido pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) no final de março.

 

São também os temas abordados nesta edição do boletim do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS), que faz um passeio por algumas mesas, conferências, debates e polêmicas durante o PPGS 2021, refletindo sobre as contribuições destes encontros para traçar caminhos para a crise brasileira.

 

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Boa leitura!

 

Pandemia, políticas de saúde e defesa do SUS em debate

 

“O SUS, definitivamente, precisa ser defendido, nosso orgulho, portador de esperança”. Uma “Carta de Esperança no Futuro” encerrou o 4º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão da Saúde (PPGS 2021), promovido pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) entre os dias 23 e 26 de março de 2021. O documento aponta que o futuro avistado nas conferências, grandes debates, mesas-redondas e comunicações orais coloca como agenda a centralidade de articular saúde com saberes multidisciplinares e com a Política e a indissociabilidade das defesas do Sistema Único de Saúde (SUS), da democracia e da Constituição.

 

Ao longo do último ano, resultados dos debates da Comissão Científica do Congresso realizados em oficinas preparatórias foram publicados em textos sobre temas chave e no documento “Fortalecer o SUS, em defesa da democracia e da vida”, que traz oito propostas para o fortalecimento do sistema de saúde.

 

Como uma crise complexa que mobilizou saberes de praticamente todas as áreas do conhecimento, a pandemia colocou perguntas importantes nas discussões realizadas. Nos quatro dias de Congresso, as respostas de diferentes países e sistemas de saúde à pandemia de Covid-19, as desigualdades escancaradas pela emergência global em saúde, os modos de pensar e fazer planejamento e políticas, bem como alinhamentos entre a democracia no Brasil e a defesa do Sistema Único de Saúde (SUS) foram temas em destaque na programação científica.

 
 
 
Planejamento em saúde e as contribuições da Saúde Coletiva

 

Qual o planejamento possível na atual conjuntura? E de que forma a produção do conhecimento na área de Política, Planejamento e Gestão (PPG) pode contribuir em meio à crise sanitária? Com muitas perguntas e diversas reflexões em busca de respostas, o debate sobre planejamento e políticas de saúde no Congresso expôs investigações em andamento e apontou caminhos possíveis.

 

Na mesa redonda Planejamento, avaliação e gestão na conjuntura atual - o que temos na bagagem e o que precisamos inventar, o professor adjunto da Universidade Federal do Sul da Bahia (UFSB), Antonio José Costa Cardoso, apontou que o planejamento na saúde é considerado relevante, mas sua elaboração é difícil e a implementação e prática no dia a dia ainda mais. O médico e doutor em Saúde Pública chamou a atenção para a contradição entre o robusto desenvolvimento conceitual e metodológico da área de planejamento no país e na América Latina, com modelos e técnicas de planejamento disseminados na área de saúde, e a gestão da máquina pública a partir de um binômio pendência/providência – a qualquer problema, montam-se forças tarefas específicas para soluções imediatas. “A cultura de apagar incêndios e pouco planejar é de anos, mas a pandemia destacou isso”, afirmou.


Em paralelo, o docente destacou que o governo Bolsonaro aprofunda uma crença predominante na superioridade do mercado em promover desenvolvimento, que vem desde 2015. O resultado é o “desmonte abrangente, profundo e veloz do Estado nacional”.


Para Cardoso, ainda que a conjuntura atual seja contrária, é preciso desenvolver a cultura do planejamento e avançar em sua dimensão estratégica – mesmo situações de emergência e crise precisam de planejamento. Nesse processo, a adaptação metodológica para viabilizar a participação remota e a realização das conferências de saúde como instâncias capazes de deliberação para produção de diretrizes para o SUS são importantes.


O enfermeiro e doutor em Saúde Coletiva Carlos Alberto Treichel acredita que a atual conjuntura do país coloca a necessidade de ação rápida, com planejamento intuitivo e protagonismo de valores ético-políticos sobre a produção de evidências. Para o pesquisador, é inevitável que a produção de intervenções seja marcada por sucessos e fracassos.


Já para o secretário de Saúde no Rio Grande do Norte, Cipriano Maia de Vasconcellos, o “planejamento do possível” é a saída em um contexto tão adverso do ponto de vista político nacional e social, com aprofundamento da desigualdade e aumento da demanda do sistema de saúde. “Com um olhar estratégico e com uma perspectiva de futuro, mas pensando o possível e buscando minimamente atender as necessidades, que são infinitas, mas que o sistema enfrenta limitações de toda ordem para responder”.


Professor associado do Departamento de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), o secretário apontou que o país tem um conjunto de arranjos que constrangem as possibilidades de prática, “desde o orçamento aos processos burocráticos de um Estado controlador e dos interesses dos atores que permeiam as práticas”.


“As novas possibilidades de planejamento não serão possíveis sem reinventarmos a política, sem superarmos o que temos posto de negação da democracia, negação da participação social e sem podermos trabalhar com muita ênfase no envolvimento dos sujeitos para a transformação do Estado que temos”, defendeu, indicando que do ponto de vista da implementação de políticas públicas o Estado tem sofrido desmonte desde 2016. “O que limita ou quase impossibilita o exercício de um planejamento estratégico, de um planejamento mais macro, de pensar futuros, de termos um sistema de saúde mais efetivo, mais resolutivo e mais responsivo às necessidades sociais. Esse é o grande desafio que temos em termos de inventividade”.

 

No âmbito da produção do conhecimento, Ligia Vieira, Ricardo Teixeira e Hugo Spinelli se reuniram na mesa Ciências, Estado e políticas assistenciais: a pandemia e a produção de conhecimento em Política, Planejamento e Gestão em Saúde e apresentaram diferentes reflexões sobre os aportes possíveis na pandemia. Se para Hugo Spinelli, pesquisador do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Nacional de Lanús (Argentina), é preciso revisar as matrizes epistêmicas da Saúde Coletiva, para a docente do Instituto de Saúde Coletiva da UFBA e pesquisadora do Oaps, a saúde coletiva é essencial para pensar a produção do conhecimento na pandemia. “Se considerarmos a Saúde Coletiva no Brasil e a Saúde Pública no plano internacional como campo ou como espaços sociais onde o que está em jogo é a autoridade sobre os problemas de saúde da população e o seu controle, as suas disciplinas seriam aquelas que teriam maior autoridade para investigar, produzir conhecimento e falar sobre a pandemia”, disse Lígia Vieira.

 

A pesquisadora exemplificou a participação da Saúde Coletiva por meio da epidemiologia, com pesquisadores organizados tanto no plano nacional como no internacional e participando de comitês científicos de assessoramento aos gestores. “Contudo, essa autoridade tem sido disputada com outras disciplinas, mostrando não só a autonomia relativa da Saúde Coletiva, mas também um reflexo da determinação social da pandemia”, pontuou.


Qual seria a especificidade da produção de conhecimento em política, planejamento e gestão nesse contexto? Vieira elencou alguns pontos, como a contribuição da área para a formulação de planos de contingência e para a organização dos serviços de saúde e o conhecimento consolidado e suas publicações, que foram importantes para apoiar decisões, por exemplo, ao colocar a centralidade das áreas de vigilância epidemiológica e atenção básica na pandemia.


Ainda que a velocidade de transmissão, a gravidade dos casos, a necessidade de cuidado hospitalar intensivo e o colapso hospitalar que ocorreram no primeiro momento da pandemia, e continuam acontecendo, tenham deslocado o foco para a atenção médico-hospitalar, foi necessário recorrer a experiências exitosas para mostrar que o colapso era evitável e que vigilância epidemiológica associada a medidas de distanciamento social, como ocorreu em outros países, foram efetivas no controle da pandemia, explicou a docente. Contudo, destacou que a pandemia “é momento de dúvidas e incertezas, ainda que o conhecimento acumulado possibilite a recomendação de medidas”.


A apresentação de Ricardo Teixeira trouxe provocações – há consenso sobre uma resposta à pandemia em bases científicas?; como a ciência se relaciona com o tema da certeza ou da incerteza?; quais os critérios para a ação ou tomada de decisão? – em torno do que chamou de “focos problemáticos” do debate entre a ciência e a anticiência. Pontuando que há várias respostas possíveis para a pandemia, todas científicas e baseadas em evidências, e que a ciência não oferece certezas, “mas elementos importantes para a tomada de decisão na incerteza”, o pesquisador direcionou sua discussão para o debate sobre a ciência e sua incomunicabilidade com o senso comum.


Segundo o médico e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), é preocupante que a defesa da ciência seja vinculada a um discurso em prol de sua soberania absoluta em todas as questões e matérias, principalmente aquelas que balizam a ação do Estado e a definição das políticas de saúde. Teixeira acredita que mesmo compreensível em um contexto de negacionismo e pós-verdade exacerbada, é preciso atenção ao reforço de uma versão empobrecida e excludente do que chamamos de ciência e de uma atitude que pode agravar o negacionismo.


O pesquisador apontou o risco de ridicularizar quem tem crenças diferentes da ciência, uma espécie de bullying coletivo, que pode exacerbar comportamentos anticiência. Por sua vez, a combatividade ao negacionismo pode se misturar com uma vaidade científica e se transformar em uma “cruzada” para que todas as políticas públicas sejam baseadas exclusivamente em evidências científicas. “A questão não é tanto fazer das evidências científicas o critério soberano para a tomada de decisão, mas entender o processo político pelo qual as decisões são tomadas”, afirmou, ressaltando que é preciso conhecer melhor quais processos intervêm na tomada de decisão.



Políticas neoliberais e o desmonte do Estado e de políticas sociais

 

As repercussões das políticas neoliberais e os riscos de desmonte dos Estados foram pontos em comum apontados em diferentes debates do congresso. As discussões chamaram atenção ainda para os impactos das políticas neoliberais nos sistemas de saúde.


No debate sobre Estado, Políticas Sociais e de Saúde, que reuniu os pesquisadores Marco Antonio Rocha, Jairnilson Paim e José Noronha, a discussão começou com foco no mercado da saúde. Chamando a atenção para a necessária atuação do Estado, Marco Antonio Rocha, docente do Instituto de Economia da Unicamp, falou sobre o processo de concentração do início do século XXI, quando a entrada de fundos de investimento no setor saúde transformou a lógica corporativa e a dinâmica de concorrência entre as empresas.


O pesquisador expôs a verticalização do setor, provocada pela inserção dos fundos financeiros na estrutura acionária das empresas de serviços de saúde. No Brasil há o exemplo de duas aquisições – da Amil pela United Health e da Golden Cross pelo KKR. São empresas que adquirem hospitais, laboratórios, centros de imagem, etc., constituindo sua rede própria de serviços e aumentando cada vez mais sua escala de operação. Como resultado, por exemplo, hoje os dez maiores hospitais do Brasil controlam 35% dos leitos da rede privada. O cenário chama a atenção para a regulação em saúde e o papel do Estado nessa questão: “Isso deve desaguar em mais verticalização e mais uma rodada de fusões e aquisições, então é preciso pensar na importância do controle e do processamento de dados”, alertou.

 

A partir de um resgate do conceito de Estado, Jairnilson Paim, docente do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA) e editor do OAPS, ressaltou que a questão social é constitutiva do capitalismo e as políticas sociais e de saúde vão se alterando de acordo com esse modo de produção. “O objeto das políticas sociais e, principalmente, da saúde é a reprodução social”, afirmou ao destacar o papel do Estado em viabilizar essa reprodução através de políticas, articulando as classes dominantes e desarticulando as classes dominadas.

 

Paim apontou contribuições da Economia Política para a produção de um quadro teórico robusto para analisar sistemas e políticas de saúde; para examinar as relações do setor saúde com a dinâmica do capital e para o desenvolvimento de uma linha de pesquisa de análise política em saúde.

 

Para o sanitarista, o neoliberalismo vai além de uma teoria econômica hegemônica, é um projeto de sociedade: “Precisa ser discutido enquanto teoria das práticas políticas e econômicas que se tornou hegemônica e, mais ainda, enquanto projeto de sociedade que permite entender como o que parecia uma dimensão econômica se articulou facilmente com a direita e a extrema direita. A pandemia de Covid escancarou as opções neoliberais para as políticas econômicas, sociais, ambientais e culturais”. Nesse cenário, “só as forças sociais são capazes de defender a saúde, a democracia e a cidadania plena para nossos brasileiros e brasileiras”, concluiu.

 

José Noronha centrou sua apresentação no artigo “A humanidade na encruzilhada: a luta contra a barbárie no pós-Covid: reflexões desde o Brasil”, capítulo do livro “América Latina - Sociedade, Política e Saúde” do Conselho Latino-americano de Ciências Sociais (Clacso). O pesquisador do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (Icict/Fiocruz) afirmou que a pandemia colocou o mundo numa encruzilhada do socialismo ou barbárie. “O padrão de produção, distribuição, acumulação e consumo hoje existente nas nações europeias e norte-americanas não é reproduzível para o conjunto das pessoas do mundo”, atentou.

 

Noronha afirmou que o enfrentamento da pandemia acirrou o falso dilema entre saúde e economia. Ao comparar o orçamento de guerra do Brasil em 2020 com os R$ 40 bilhões para o auxílio emergencial em 2021, disparou: “isso é genocídio econômico!”. Leia mais sobre a mesa redonda aqui.

 

A mesa redonda sobre Proteção social e sistemas de saúde no cenário internacional colocou no centro da discussão o impacto das políticas neoliberais nos sistemas de saúde. "Nossos sistemas de saúde públicos estão debilitados pelas políticas de reorganização neoliberal dos Estados e dos sistemas de saúde", afirmou Asa Cristina Laurell, diretora de Planejamento do Instituto Mexicano de Seguro Social. Ao apresentar a situação do México, ela assinalou uma crescente segmentação e fragmentação do sistema de saúde, compreendidas como resultado das políticas neoliberais, e destacou a introdução do Sistema de Proteção Social de Saúde (conhecido como Seguro Popular) como o golpe final no sistema público para a população sem seguridade social. “No México há uma perda de produção de vacinas e medicamentos, há uma clara perda de autossuficiência nacional”, declarou.

 

Sobre a pandemia no México, Laurell falou sobre a alta politização do tema da saúde, com queda de governos e ministros, uma tendência à polarização entre esquerda e ultradireita e um paradoxo, já que ao mesmo tempo em que a saúde está socialmente visível e demandada, também está deslocada a uma luta entre partidos de tal maneira que o interesse público não está reconhecido como deveria ser.

 

Estudos sobre determinação social e econômica do contágio, hospitalização e letalidade da Covid no México mostram que os maiores impactos recaem sobre os mais carentes; há uma relação inversa entre danos e salários (quanto maiores os salários, menores os danos); há diferenciação entre tipo de atividade econômica e grau dos danos; e, quanto ao tipo de atenção, tem se mostrado melhor atender os casos leves em casa, desde que com supervisão suficiente.

 

Luis Eugenio de Souza, pesquisador do Oaps e vice-presidente da Federação Mundial das Associações de Saúde Pública (WFPHA - World Federation of Public Health Associations), destacou a atuação da entidade no contexto da pandemia: "Assim como a Abrasco, a Frente pela Vida e tantas associações da sociedade civil brasileira, a Federação tem atuado intensamente em prol da saúde igual para todos".

 

O docente do ISC/UFBA falou sobre ações conjuntas de organismos internacionais contra as iniquidades em saúde e, entre as iniciativas, destacou o Movimento pela Equidade Sustentável em Saúde, que tem denunciado práticas iníquas recorrentes na atuação dos países ricos em relação à produção e distribuição das vacinas, além de recomendar a criação de um pool de conhecimentos, patentes e capacidades de produção para acelerar a disponibilidade de vacinas para todos. “Propõe ainda um pacto nacional pelos bens públicos globais, entendendo a vacina contra a Covid como um bem público, assim como a necessidade de definir as regras internacionais que assegurem a equidade na resposta”, relatou.

 

Segundo o pesquisador, o resultado tem sido pequeno e os efeitos da pandemia e toda a crise social que ela agravou continuam propagando na maioria dos países. “E não são as características do vírus ou da doença, ainda que importantes, os principais obstáculos ao controle da pandemia e à superação da crise social. Como se sabe, essa crise tem múltiplas dimensões, tem elementos estruturais ligados ao estágio atual do modo de produção capitalista. Os obstáculos mais difíceis residem, portanto, no sistema de poder que sustenta esse modo de produção", avaliou.

 

Souza também ressaltou os efeitos da financeirização e das políticas neoliberais no aumento das desigualdades e fragilização dos sistemas de proteção social, afirmando que todo o sistema de proteção social, incluindo o sistema de saúde, está sob ataque do capital. “A financeirização no plano da economia corresponde ao neoliberalismo no plano da política, se for possível fazer essa distinção. O neoliberalismo vem apresentando há quatro décadas as justificativas ideológicas e as orientações para as políticas públicas de ataque ao sistema de proteção social. Ocorre que, após 40 anos, o neoliberalismo e a financeirização deixam à mostra todo um rastro de destruição".

 

Ao refletir se estamos caminhando para o fim desse cenário, o vice presidente da WFPHA foi esperançoso: a exemplo da implantação de políticas de proteção que promoveram desenvolvimento social após as forças democráticas e socialistas vencerem o fascismo, em 1945, “as forças democráticas e socialistas deste início de século saberão articular em um só projeto de sociedade a promoção do bem comum e o respeito às diferenças e, assim, poderão mobilizar a esperança de milhões, vencer o neofascismo, filho do neoliberalismo, e quem sabe construir sociedades mais justas".

 

Para Cristiani Vieira Machado, a pandemia de Covid é uma crise de grandes e múltiplas dimensões que revela contradições, forças e fraquezas das sociedades, e também suscita reflexões e disputas tanto de recursos quanto de poder: "Como muitos autores têm mencionado, a pandemia de Covid-19 recoloca o Estado no centro do debate político".

 

A pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz) expôs que, no caso dos países em desenvolvimento, com economias mais fragilizadas e marcados por acentuadas desigualdades sociais, a pandemia tem mostrado efeitos mais perversos, que podem vir a ser mais duradouros e com capacidade de resposta mais limitada. Além disso, os impactos econômicos, sociais e sanitários dentro dos vários países têm sido mais negativos sobre as pessoas em situação de pobreza e vulnerabilidade social.

 

Ela apresentou três questões para reflexão: A pandemia está transformando o pacto social e o caráter de atuação dos Estados nas políticas sociais? Se há mudanças substantivas, estas seriam duradouras? Quais são as perspectivas de transformações estruturais no padrão de atuação do Estado nas políticas sociais nos países latinoamericanos?

 

Na América Latina, a pandemia leva a uma queda do Produto Interno Bruto (PIB), fechamento de empresas, redução da ocupação (atingindo mais as mulheres) e redução do emprego (atingindo mais os jovens e os trabalhadores com vínculos precários): "A pandemia escancara as desigualdades estruturais e as agrava. Aumenta a desigualdade de renda, a pobreza e a pobreza extrema (estima-se um retrocesso em termos de pobreza extrema de cerca de 20 anos no conjunto da região da América Latina e Caribe). Aumenta também as desigualdades de gênero, que são marcantes na região. [...] A pandemia também evidencia as fragilidades dos sistemas de proteção social e vários nós críticos nas áreas de educação, saúde e cuidados”.

 

Sobre as respostas dos países da América Latina à pandemia, dados da Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) apontam que foram adotadas mais de 260 medidas de proteção social na região, a maioria delas de transferência direta de renda. Quanto às respostas dos sistemas de saúde na região, a pesquisadora mostrou que elas são variadas e algumas fragilidades são frequentes, entre elas a escassez e a dependência da importação de insumos, como testes, vacinas e equipamentos; a segmentação e a fragilidade dos sistemas de saúde; a insuficiência do gasto público em saúde; a limitada capacidade de coordenação e regulação estatal; atitudes negacionistas e relutância de governos na adoção de medidas mais contundentes de contenção; e desigualdades no acesso, qualidade e resultados da atenção.

 

A pandemia pode alterar o pacto social? Segundo Vieira, para responder essa questão é preciso considerar que existem projetos em disputa [neoliberal, mínimos sociais e Estado Social Democrático] e para olhar a política social deve-se considerar, no mínimo, três dimensões de análise: a relação entre políticas nacionais e a inserção dos Estados no cenário global e sua articulação com políticas internacionais; a indissociabilidade entre economia, mundo do trabalho e políticas sociais – “economia no final tem que atender a maior parte da população e tem que estar orientada para o bem estar social”; por fim, as relações entre Estado-sociedade e caráter da democracia, compreendida de forma ampla e plena.

 

"São necessárias políticas universais. A gente não pode abrir mão de uma visão ampliada de seguridade social, de previdência de base universal, de saúde universal, de educação universal e mesmo de políticas assistenciais que transcendam as transferências de renda, políticas que levem em consideração outros tipos de programa e que tenham várias dimensões”. Ela elencou algumas condições para o Estado Social na América Latina: aumento de investimentos em Ciência, Tecnologia e Educação; regulação de mercados e das condições de trabalho; melhoria das condições de infraestrutura e do acesso a serviços públicos; fortalecimento de políticas sociais universais, associadas a políticas de promoção da equidade; fortalecimento de sistemas públicos de saúde universais; e consolidação da democracia.

 

Pesquisador do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), Eduardo Levcovitz não acha possível falar sobre um único cenário internacional, mas sim em “múltiplos cenários dos sistemas de proteção social e do desenvolvimento dos sistemas de saúde no mundo”.

 

Algumas características são transversais a esses sistemas e a primeira delas é a categoria analítica das desigualdades que, para ele, continua a ser o principal instrumento de entendimento dos sistemas de saúde – "importa entender como a questão universalista encara as desigualdades de todas as naturezas, sejam elas econômicas, de gênero, étnicas, territoriais geográficas". Outras questões são quais os papeis cumpridos pelos Estados nacionais e a necessidade de "olhar com muito carinho para a ideia de renda mínima sem focalização, de rendas mínimas universais".

 

Ele apontou a necessidade de retomar o esforço de pesquisa de estudos comparados, pelo menos em duas vertentes importantes – “uma delas, que é absolutamente dominante na nossa realidade institucional, que é a abordagem do neo institucionalismo histórico, e uma que foi mais presente no século XX e hoje está mais esquecida, que é a abordagem da economia política marxista. Tenho observado que a convivência dessas duas abordagens é muito produtiva, elas não são na essência contraditórias, mas a gente precisa aumentar um pouco o diálogo entre elas, bem como os estudos comparados". E indicou dois eixos essenciais para comparação: a evolução das desigualdades e o papel dos Estados e das políticas nacionais na condução das políticas de proteção social.



Enfrentamento da pandemia: como respondem os países e os sistemas de saúde

 

Com a centralidade da pandemia de Covid-19 no mundo, seu enfrentamento, o cenário internacional e as diferentes respostas de países e sistemas de saúde também foram temas recorrentes no Congresso. Um exemplo foi a mesa redonda Cenário internacional e resposta dos países no enfrentamento da pandemia de COVID-19, que contou com as participações dos pesquisadores/as Luiz Augusto Galvão, Osvaldo Artaza, Adelyne Maria Mendes Pereira e Monique Esperidião.

 

A pauta principal da discussão foram os resultados preliminares de trabalhos de pesquisadores/as, grupos e projetos, que têm se dedicado a mapear o desenvolvimento da pandemia e as estratégias organizadas em cada país para lidar com a doença, traçando inclusive comparações entre elas. Nesse sentido, Adelyne Maria Mendes Pereira, docente na Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz), apresentou os resultados preliminares do projeto de pesquisa “Os sistemas de saúde no enfrentamento à Covid-19: experiências de vigilância e atenção à saúde em perspectiva comparada”, desenvolvido no âmbito do Observatório Fiocruz Covid-19.

 

Entre os países estudados – China, Coreia do Sul, Alemanha, Reino Unido, Espanha, Brasil, México, Argentina e Canadá, Adelyne destacou as altas cifras no total de casos por milhão de habitantes nos países europeus, com ênfase na Espanha; na região das Américas, a alta letalidade no México e as médias móveis de casos e óbitos no Brasil, que expressam “situação dramática e preocupante”; e as baixas taxas de mortalidade da China e de letalidade na Coreia do Sul. Os dois últimos são países considerados bem-sucedidos nas estratégias de contenção da propagação do vírus, com intenso uso de tecnologias digitais nesse controle. Enquanto na China houve forte governança e coordenação nacional de políticas sanitárias, sociais e econômicas, na Coreia do Sul existiu governança em saúde eficiente e parceria com a sociedade civil.

 

Já na Europa, a Alemanha se sobressai pela experiência prévia, redes e sistemas de vigilância, investimento em pesquisa e produção nacional, bem como pela governança federativa e liderança nacional da resposta; o Reino Unido tem como pontos fortes a vigilância genômica, a ampliação da testagem e o investimento em vacinação, além da relação colaborativa entre o sistema nacional de saúde (National Health Service - NHS), universidade e indústria; e a Espanha se sobressai pela governança intergovernamental e intersetorial da resposta, vigilância passiva articulada aos serviços de Atenção Primária à Saúde e, mais recentemente, investimento em big data e vigilância digital.

 

Entre as lições aprendidas a partir da experiência dos países estudados, Adelyne citou as estratégias e ações articuladas em diversos âmbitos das políticas públicas; a governança e a coordenação nacional; os condicionantes estruturais (sistema de saúde e disponibilidade de trabalhadores, por exemplo); e a articulação entre políticas nacionais e cooperação global. “A crise gerada pela Covid é uma crise multidimensional e, portanto, precisa de respostas que sejam articuladas em diferentes setores, ou seja, respostas sanitárias, econômicas e sociais articuladas”, arrematou a pesquisadora.

 

Nesta mesma linha, Monique Esperidião, pesquisadora do Oaps e docente do ISC/UFBA, apresentou dados do projeto “Análise comparada de sistemas de saúde e a resposta à Covid-19”, coordenado por ela e pela professora Ligia Vieira, que pensa as relações entre os sistemas de saúde e a resposta à pandemia de Covid-19 nos seguintes países: Portugal, Coreia do Sul, China, Alemanha, Canadá, Nova Zelândia, França, Reino Unido, Espanha, Itália, Estados Unidos, Suécia, Cuba, Vietnã, Argentina e Uruguai. Na apresentação, Monique destacou os resultados preliminares de estudo piloto com dois países - Coreia do Sul e Portugal.

 

No primeiro caso, temos uma resposta considerada bem-sucedida, tendo como particularidade o controle da pandemia sem lockdown. O sistema de saúde sulcoreano é formado por dois subsistemas – um seguro saúde com gerenciamento público por uma única seguradora e outro com financiamento público por meio de impostos, que cobre somente 4% da população. Além disso, a infraestrutura local possuía alta disponibilidade de leitos de UTI (concentrada no setor privado) e contava com um centro para controle e prevenção vinculado ao Ministério da Saúde e Bem-Estar, responsável pela produção de informações epidemiológicas.

 

"O governo sulcoreano assumiu uma rápida resposta baseada em dados epidemiológicos e apoiada na ciência, com uma coordenação nacional organizada e orientada para outros ministérios, com articulação intersetorial e interministerial", explica Monique, que indica também a destinação de recursos para enfrentamento da epidemia como uma resposta importante, com um orçamento de cerca de 14,4% do PIB, e “a adoção de um conjunto de medidas compensatórias e de proteção social, medidas de mitigação da pandemia e seus efeitos econômicos e fiscais, e também para reduzir a exposição de seus trabalhadores". No que diz respeito à vigilância, a testagem ampla foi adotada como estratégia fundamental para identificar casos e rastrear contatos.

 

Ao olhar para o segundo país estudado no piloto, Portugal, Monique acredita que a especificidade do caso português é uma rápida contenção da primeira onda, em apenas 44 dias: “No final de julho do ano passado Portugal era um dos países europeus com mais testes e tendência decrescente de óbitos, veja que em 3 de agosto Portugal não tinha nenhum registro de óbito por Covid, isso foi muito festejado. Aí a gente tem uma reviravolta do caso, uma mudança na evolução da pandemia de forma dramática".

 

As respostas em Portugal incluem uma preparação iniciada em janeiro de 2020, a estruturação de um Plano Nacional de Contingência e uma estratégia organizada em três níveis (identificação precoce dos casos, seguimento clínico adequado e vigilância de contatos dos casos confirmados). São destaques também a coordenação nacional unitária, com condução pela Diretoria Geral de Saúde; a existência de sistema de vigilância estruturado; severo lockdown com medidas muito restritivas na primeira e na segunda onda; e o investimento em vigilância genômica e comunicação direta. Para Monique, os dois casos demonstram que “há uma complexa relação entre o Estado e a organização dos serviços de saúde". Informações adicionais sobre o estudo podem ser obtidas em boletim do ObservaCovid publicado em outubro do ano passado.

 

Ao trazer um panorama sobre a pandemia nos Estados Unidos, Luiz Augusto Galvão, professor na Georgetown University, apontou o susto inicial no país, quando a taxa de mortalidade chegou a 6,2 por 100 mil habitantes e os procedimentos clínicos ainda eram pouco conhecidos, a posterior queda das taxas e, a partir de novembro do ano passado, uma acumulação de casos, alertando que “apesar de estar sob controle, é algo que ainda está vivo”. O pesquisador mostrou projeções realizadas pelo site “Path to Normality”, segundo o qual todos os adultos que quiserem tomar a vacina nos Estados Unidos poderão fazê-lo até maio/junho deste ano e que o retorno ao normal, caracterizado pelo fim de todas as restrições na maioria dos estados norte-americanos, deve ocorrer entre junho e agosto deste ano.

 

Também palestrante da mesa redonda, ao debruçar-se sobre a situação chilena Osvaldo Artaza, professor da Facultad de Salud y Ciencias Sociales/Universidad De Las Américas (Chile), pontua que, antes da pandemia, o Chile tinha 8% de seus 18 milhões de habitantes vivendo na pobreza, uma expectativa de vida de 79,9 anos e taxa de mortalidade infantil de 7 por mil nascidos vivos, enquanto os gastos públicos com saúde correspondiam a 4,2% do PIB (33% de gastos diretos do próprio bolso). O sistema de saúde chileno foi caracterizado como “segmentado, fragmentado e desigual”. O professor explica que o contexto da pandemia no Chile é marcado por uma profunda crise social e política e, portanto, “é impossível separar a situação sanitária da situação política e social que o Chile está vivendo”.

 

Ao mencionar as taxas de casos e mortes no país, que vive um aumento maior do que em 2020, Artaza avalia que o comportamento do Chile diante da pandemia não tem sido motivo de orgulho e aponta causas múltiplas para o fraco desempenho, levando em conta que “a resposta chilena foi mediada por um contexto de profunda instabilidade social e política. As pessoas perderam a confiança e a credibilidade nas nossas autoridades. [...] Tem sido muito difícil a governança da crise sanitária, conseguir uma comunicação de riscos adequada e um comportamento organizado e disciplinado da população, já que a insubordinação frente à situação política levou a uma insubordinação às medidas sanitárias. Tem havido, portanto, uma confusão entre os temas sanitários e os temas políticos que tem resultado em pouco seguimento das instruções e um cumprimento insuficiente das medidas requeridas pelas autoridades”.

 

No campo das estratégias de enfrentamento, o Chile optou por bloqueios parciais, por municípios; foco numa “resposta biomédica”, com preocupação em assegurar ventiladores mecânicos e leitos para cuidados intensivos; não priorização de testes, rastreamento de contatos e isolamento; invisibilização da Atenção Primária pelos tomadores de decisão, sem recursos adicionais e papel de liderança; tendência do governo em priorizar a questão econômica em detrimento das questões sanitárias, com proteção social insuficiente para diminuir a mobilidade da população. Diante disso, Artaza teceu algumas críticas, como as dificuldades na comunicação do governo com a população, a falta de transparência no acesso às informações e a falta de informações de qualidade disponíveis para as tomadas de decisão.

 

Mas o pesquisador também enxerga aspectos positivos, entre eles a resiliência do sistema hospitalar para a criação de novos leitos (apesar do esgotamento dos profissionais da saúde) e o sucesso do programa de vacinação, responsável pela imunização de um terço da população – 6 milhões de pessoas – até o momento da apresentação. “A pandemia expôs todas as nossas debilidades e fraquezas, o Chile poderia ter evitado muitas e muitas mortes. Isso nos deixa muitas lições sobre a importância em saúde de uma adequada governança e é impossível uma adequada governança se não há pacto social. [...] O que aconteceu com o Chile confirma que não é possível separar os temas sanitários dos temas políticos e sociais”, arrematou. Leia mais sobre a mesa redonda aqui.

 

Outra atividade integrante da programação do PPGS 2021 que fomentou o debate sobre as estratégias para lidar com a pandemia, dessa vez com foco no Brasil, foi a mesa redonda Prospecções no enfrentamento da COVID-19 no Brasil, que contou com as presenças de Carla Magda Allan Santos Domingues, Gonzalo Vecina e Esper Kallas.

 

Médico infectologista, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e diretor do centro de pesquisas clínicas do Hospital das Clínicas da mesma universidade, Esper Kallas avalia que a curva pandêmica de 2020 foi prolongada, sofrida, sacrificou o Brasil e muito do que o país viveu poderia ter sido evitado com uma política de acesso às vacinas “mais agressiva”, iniciada em 2020. Apesar disso, ele acredita que em muitos lugares o sistema de saúde deu conta das demandas existentes devido a medidas locais. Já em 2021 o cenário tornou-se mais grave, com o colapso dos serviços de saúde.

 

Diante da seriedade da situação, Kallas chamou a atenção para uma característica marcante do atual momento – a alta velocidade no desenvolvimento das vacinas e a “nova normalidade do desenvolvimento tecnológico”, o que “reforça que o avanço tecnológico é a única solução para problemas graves de saúde pública. O investimento em ciência, inovação, tecnologia e melhora dos nossos parques é a única solução. A única maneira do país criar uma estratégia futura de enfrentamento é investir na ciência brasileira”. E complementou lembrando que a identificação de novas variantes introduz novos elementos ao cenário, com perguntas ainda sem respostas acerca de seus impactos sobre a transmissão do vírus e a eficácia das vacinas já disponíveis.

 

A resposta brasileira por meio de sua rede de serviços de saúde foi avaliada por Gonzalo Vecina, professor da Faculdade de Saúde Pública da USP, ex-secretário nacional da Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde e ex-diretor presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Ele pontua que a oferta de leitos de UTI no Brasil já era inferior à demanda mesmo antes da pandemia e o país não vinha se preocupando com a pressão tecnológica para oferecer um número maior de leitos em atendimento a patologias que demandam uma melhor cobertura destes. Antes da crise, o SUS tinha 7 leitos por 100 mil habitantes, número inferior ao de países europeus que passaram por situações críticas, como a Itália (12 leitos por 100 mil habitantes) e a Espanha (8 leitos por 100 mil habitantes) – único país que passou "incólume" foi a Alemanha, com 35 leitos por 100 mil habitantes.

 

No que diz respeito à iniciativa privada, havia 32 leitos por 100 mil habitantes no país, com destaque para a concentração na Grande São Paulo (43 leitos por 100 mil habitantes), região que também apresenta um índice maior de pessoas com acesso ao setor privado de saúde, com taxa entre 55% e 60%, enquanto no Brasil como um todo esse percentual é de 23%. Vecina reconhece o esforço para aumentar o número de leitos gerais e de UTI no SUS no começo da pandemia, por meio de hospitais de campanha e transformação de leitos. No entanto, pondera que esse tipo de iniciativa se revelou um investimento “extremamente complexo”, por sua dificuldade e pouca utilização, deixando assim uma lição para o Brasil.

Para o médico sanitarista, é melhor pensar na criação de leitos em instituições já existentes, ideia corroborada por exemplos bem-sucedidos como o do Hospital das Clínicas de São Paulo. Ele explica que o fenômeno que tanto chamou a atenção no início da pandemia, os hospitais de campanha chineses “construídos em 10 dias”, constitui na verdade o estabelecimento de hotéis de campanha, ou seja, espaços para isolamento de pessoas infectadas.

 

No caso do Brasil não houve sucesso nesse isolamento, mesmo porque não foi montado um esquema para impedir a disseminação do vírus, como fizeram outros países, além das questões econômicas em jogo, com “muitas pessoas muito pobres, com dificuldade de acesso à comida”. Vecina lembra que a falta de leitos gerais e de UTI tem seu significado ampliado quando pensamos no atendimento médico voltado para pobres e negros, o que coloca em evidência o papel do Sistema Único de Saúde enquanto “instrumento de transformação da desigualdade”.

O ex-secretário nacional da Vigilância Sanitária do MS criticou o Ministério da Saúde pela interrupção no financiamento de leitos e na divulgação dos dados – “para o MS, a pandemia acabou em 2020”; e comentou alguns nós críticos como a escassez de cilindros de oxigênio e de medicamentos para intubação, consumo que foi quadruplicado com a pandemia e tem como entrave a dependência da indústria farmacêutica brasileira em relação aos Insumos Farmacêuticos Ativos (IFAs) do mercado externo, que está sob pressão do mundo.

 

A saída da crise, segundo Vecina, passa pelo aumento do isolamento social, por uma política pública de produção de vacinas e pela redução da demanda por atendimento em leitos: “Essa corrida vai nos levar ao desastre. Temos que garantir uma oferta adequada de leitos, mas com uma demanda sob controle. E não tem outro jeito de ter a demanda sob controle senão fazendo o lockdown. Lockdown que nós não fizemos. [...] Temos que parar a economia para diminuir o número de casos, não há outro jeito”.

 

A questão das vacinas foi abordada por Carla Domingues, epidemiologista e doutora em Medicina Tropical pela Universidade de Brasília/UNB que coordenou o Programa Nacional de Imunizações (PNI) e foi responsável pela organização da política nacional de vacinação da população brasileira entre 2011 e 2019. Ela destacou que, no caso da Covid-19, o objetivo neste primeiro momento deve ser o controle da doença, dos casos graves e óbitos, não sua erradicação – o que precisa ser comunicado à população com transparência e objetividade para promover a adesão e evitar equívocos como achar que a vacina é um passaporte para ir à rua no dia seguinte. “Estamos falando de uma situação em que as pessoas podem inclusive ser infectadas após a vacinação. Estamos falando de diminuição de gravidade nas pessoas que foram vacinadas”, reiterou.

 

A informação também é uma ferramenta importante para elaborar as estratégias de vacinação: características dos imunizantes, dados de eficácia, segurança e esquema de doses são fundamentais para pensar como as vacinas disponíveis no Brasil podem ser melhor trabalhadas no PNI. A partir disso, deve-se construir uma organização mais sistemática do processo de vacinação, com cadastramento prévio e coordenação nacional – “não podemos ter 5.570 planos de vacinação”, critica. A pulverização da distribuição das vacinas, a falta de campanha de vacinação e de monitoramento e avaliação sistemática do processo são algumas das fragilidades apontadas pela epidemiologista que considera “inadmissível” a imprensa – e não o Ministério da Saúde – estar à frente da divulgação de dados sobre casos e vacinados no país, por meio do consórcio. “Não tirando nenhum mérito deste processo, felizmente temos isso, mas essa é uma prerrogativa do MS e a gente não pode perder de vista que ele precisa monitorar e dar resposta de como a campanha está evoluindo semanalmente”, comentou.

 

Carla Domingues ressaltou ainda a diferença entre vacina e vacinação e usou o exemplo do sarampo e de outras doenças que não têm atingido os índices mínimos de cobertura para explicar que imunizante disponível não é sinônimo de população vacinada. “Essas outras doenças não saíram de férias. Nós não podemos relaxar no calendário de vacinação. Precisamos vacinar contra a Covid-19 sim, mas nós temos que continuar vacinando, em especial as nossas crianças, para as 15 vacinas que estão em nosso calendário porque senão nós vamos disputar leito de UTI não só para a Covid, mas para todas essas outras doenças evitáveis por vacinação no nosso país”, alertou.

 

A vacina e a vacinação como política, com todos os seus desafios em tempos de pandemia, foi o tema de uma outra mesa redonda do Congresso, coordenada por Nisia Trindade Lima (Fiocruz - RJ) e com as participações de Cristiana Toscano (UFG e Comitê de vacinas da OMS), Glória Teixeira (ISC/UFBA) e Carlos Gadelha (Fiocruz - RJ). O debate virtual foi marcado por questões como a importância das vacinas para a área de vigilância epidemiológica; a iniquidade no acesso aos imunizantes e as estratégias globais de vacinação; a relevância de investimento em políticas de ciência e tecnologia em saúde, com o financiamento adequado destas; o mercado da vacina e seu papel fundamental como segmento econômico central da saúde e para o exercício do poder na geopolítica global do conhecimento. Clique aqui (inserir link  em “Clique Aqui”) para ler a cobertura jornalística sobre a mesa realizada pela Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio /Fiocruz.



Desigualdades (mais) expostas

 

“Pandemia e desigualdades” foi a questão central na conferência de abertura do congresso com a diretora da Anistia Internacional Brasil, Jurema Werneck. Para tentar responder à pergunta título – Que democracia é necessária para um projeto efetivamente includente? –, a médica e doutora em Comunicação e Cultura destacou a mortalidade negra por Covid-19 e o descaso com povos indígenas e quilombolas, com a população LGBTQIA+, com as pessoas em situação de rua, com imigrantes e refugiados, com trabalhadores do mercado informal e com os habitantes das periferias e favelas, evidenciando que a crise no país não tem sido enfrentada em igualdade de condições.

 

Jurema Werneck afirmou que a “banalidade do mal” na pandemia pode ser reconhecida em muitas falas, ações e omissões. E que no tripé “política, planejamento e gestão” são encontrados tempo e oportunidades perdidas, recursos desperdiçados e falhas profundas que resultaram e resultam em mortes e sofrimento. Ela reiterou a importância de falar fora da bolha, mesmo diante de tantas vozes e ruídos: “Por que o grande silêncio ou a timidez da voz pública na vocalização da crítica necessária desde os lugares que cada um ocupa na sociedade? Num momento tão dramático como esse, é preciso se apresentar na arena pública, escolher um lado da vida e gritar em alto e bom junto com os movimentos sociais e as comunidades”.

 

Sobre a projeção de caminhos e a definição de estratégias, a conferencista disse ser urgente revisitar o SUS e retomar seus pilares, princípios e diretrizes com a radicalidade necessária. “Temos que radicalizar para produzir a equidade no momento em que a sociedade se debruça sobre o dilema das desigualdades. Temos que radicalizar porque, diante das mortes evitáveis e da fome, é o que se espera de todas e todos, de nós – nós que respondemos ao chamado da justiça em saúde, da saúde como direito, da saúde como vida”, cobrou.

 

Para Gonzalo Vecina, a questão social é a mais evidente na crise sanitária brasileira: “A invisibilidade da desigualdade na sociedade brasileira foi exposta em todo seu drama. Nós temos que revisitar essa questão da desigualdade no Brasil, é a questão a ser resolvida. [...] Ela mostra que esta doença e suas mortes têm CEP e o CEP fica na pobreza. A pobreza matou os nossos brasileiros”. E continua: “É óbvio, como os pobres são em sua maioria negros, os negros foram mais afetados. 75% das pessoas em regime de extrema pobreza no Brasil são negros. Do total de vacinados até agora no Brasil, só 19% são negros porque os negros não ficam velhos, os negros morrem antes”.

 

No debate É possível sonhar uma sociabilidade sem infâmia no Brasil pós pandemia?, Joice Berth, arquiteta e urbanista pós-graduada em Direito Urbanístico, falou sobre os impactos da pandemia e sua relação com os efeitos nefastos da socialização brasileira impactada pelo racismo naturalizado, bem como sobre a omissão em relação às principais infâmias sociais do país. Feminista Interseccional Negra e integrante do Coletivo Imprensa Feminista, ela destacou os efeitos sobre mulheres e crianças, apontando que entre as que moram em periferias há medo pela perda dos pais, que não podem se proteger.

 

Na mesma linha, a psicóloga e ativista brasileira Cida Bento afirmou que é preciso lidar com a brutalidade, a crueldade, o não debate, a não indenização e com a continuidade da relação entre brancos, negros e indígenas. “Que pactos nós fizemos para chegar onde estamos? Como compactuamos com a população negra e a população indígena ser sempre colocada em um degrau inferior? [...] Uma parte de nós precisa se confrontar com isso, a compactuação com tudo o que está acontecendo”, reivindicou. Diretora do Centro de Estudos das Relações de Trabalho e Desigualdades, a doutora em psicologia social ressaltou os impactos do passado escravocrata brasileiro: “Vivemos em um país que tem pouco mais de 500 anos e quase 400 anos foi de escravidão negra. De lá vem uma herança que faz com que os negros estejam na condição que estão hoje, até se a gente analisar a realidade dessa população em relação à Covid-19”.

 

A relação entre desigualdades e pandemia foi apontada também nas discussões sobre outros países. Luiz Augusto Galvão, professor na Georgetown University, destacou o “racismo sistêmico” nos Estados Unidos, que com a pandemia ficou mais evidente e, no começo dela, a forte discriminação com os asiáticos, ao associar o surgimento do vírus a essa população. Ele chamou a atenção para a importância do movimento Black Lives Matter, que “tornou inevitável olhar esse fenômeno não apenas como um fenômeno subjacente, que ficou mais em evidência com a pandemia, mas como um fenômeno que precisa ser enfrentado e resolvido pela sociedade”.

 

Sobre as maiores taxas da doença nas populações havaiana, indígena, hispana e afroamericana (a população negra morreu cerca de 1,4 vezes mais do que a população branca nos EUA), Galvão alertou que “o racismo sistêmico tem consequências diretas na forma como se manifesta a pandemia. [...] O problema não são os números, o problema é que eles estão indicando que existe um racismo sistêmico, histórico, arraigado na estrutura política e social e que se manifesta com dados que agora têm sido enfrentados”.

 

Para Christian Dunker, docente no Instituto de Psicologia da USP, a atual conjuntura do Brasil mostra o acasalamento entre facismo e conservadorismo. “Temos uma tragédia que não está sendo pensada como tragédia. Uma tragédia que vira drama, vira estatística, vira comédia com o nosso presidente. [...] É preciso dar gravidade, dar peso à situação atual. A Covid nos exaure. É preciso pensar em novas coisas para além do que pensamos até aqui”.

 

O psicanalista ressaltou a potência transformativa do luto e a importância da restauração da capacidade de sonhar. “Estou devendo algo para 300 mil pessoas. O que eu vou fazer com isso?”, questionou, explicando não se tratar de distribuir culpa, mas ter corresponsabilidade para fomentar a ação.



Os desafios do acesso à saúde

 

Os desafios do acesso à saúde foram discutidos na mesa redonda Aumento do acesso e concretização do direito à saúde. Um dos convidados da mesa, o professor da Faculdade de Medicina da USP, José Ricardo Ayres, trouxe à cena a concepção de “conceitos reconstrutivos”, que têm sido muito trabalhados na Atenção Primária à Saúde (APS) e podem ser caracterizados como aqueles que “não têm exatamente uma operacionalidade completa instalada nas nossas práticas cotidianas de saúde, mas dialogam com elas no sentido de apontar horizontes de interesse de aperfeiçoamento das práticas de saúde que conduzam nosso sistema e nossos modelos de atenção para responder mais adequadamente aos seus mais elevados princípios civilizatórios e humanísticos”.

 

O pesquisador focou sua apresentação em três conceitos: a integralidade, pensada a partir de quatro eixos – necessidades, finalidades, articulações e interações; a vulnerabilidade, conceito que surge no campo da Saúde Coletiva a partir da experiência de outra pandemia, do hiv/aids, como uma possibilidade de superar lacunas já sentidas pelo movimento da epidemiologia crítica e epidemiologia social em países como Brasil; e o cuidado, compreendido como a ideia de trazer a participação das pessoas e seus saberes práticos de forma a permitir uma resposta mais radical a aquelas que são, de fato, suas necessidades em saúde.

 

No campo da vulnerabilidade, Ayres chamou a atenção para a “dificuldade de diálogo de certas construções epidemiológicas, tão fundamentais para o campo da Saúde Coletiva, com a instrumentalização de práticas concretas cotidianas de prevenção". Isso pode ser traduzido como uma falta de clareza sobre o que os conceitos epidemiológicos significam efetivamente no cotidiano das pessoas e como dialogam com suas realidades concretas. Enfatizou também a relevância de olhar o aspecto relacional de qualquer situação de vulnerabilidade: “Pensar em relações sociais que estabelecem determinadas formas de estar no mundo, de se relacionar, de acessar os serviços e, particularmente, de ter direitos reconhecidos e respondidos. Relações de gênero, raciais, entre classes e entre gerações são questões fundamentais de serem pensadas para compreender os processos de adoecimento e de acesso ou não acesso que estão na ponta".

 

Na seara do cuidado, o docente defende que é necessário trazer os/as usuários/as do sistema para dentro do encontro terapêutico, promovendo um diálogo entre os dois polos envolvidos no trabalho em saúde de modo a adequar as redes e os serviços para garantir a integração entre saúde e direitos e, portanto, a construção de uma efetiva saúde pública que supere velhas dicotomias: “Nós precisamos fazer com que o objeto do cuidado não coincida com o objeto do diagnóstico e prescrição das diversas áreas de conhecimento em saúde, especialmente a médica, mas pensar o objeto do cuidado como, de fato, produto do diálogo entre os nossos saberes técnico-científicos e os saberes práticos das pessoas a partir do horizonte normativo de um projeto de felicidade, ou seja, aquilo que de fato move as pessoas”. Por fim, Ayres colocou três desafios para caminhar “em direção ao SUS que queremos”: o financiamento, a interprofissionalidade na ponta e a participação.

 

Presente na mesma discussão, a pesquisadora da ENSP/Fiocruz Ligia Giovanella afirmou ser preciso voltar à Constituição do país. “A Constituição brasileira de 1988 garante o direito à saúde a partir de um conceito ampliado de saúde, ela reconhece a conexão entre desenvolvimento econômico e social e as condições ambientais na determinação dos processos de saúde-doença". Com base nesse conceito ampliado, o direito à saúde inclui duas grandes dimensões: o direito a uma boa saúde e o direito ao acesso e uso de serviços de saúde.

 

A pesquisadora chamou a atenção para as robustas evidências de que sistemas públicos universais de saúde têm maior qualidade, eficiência e equidade quando possuem como pilares estruturantes a organização de uma Atenção Primária à Saúde integral, a prestação e o financiamento predominantemente públicos e uma efetiva regulação do Estado para a garantia do acesso universal e igualitário. "Uma lição básica desta pandemia é que os sistemas de saúde de mercado, voltados para a doença, o cuidado individual, lucros e negócios, não são capazes de enfrentar problemas coletivos".

 

No SUS, o modelo assistencial de orientação comunitária e participativa da Atenção Primária à Saúde (APS), com a Estratégia de Saúde da Família, suas equipes multiprofissionais e enfoque comunitário e territorial, tem apresentado impactos positivos comprovados na saúde da população e contribuído para a ampliação do acesso aos serviços de saúde em todas as regiões do Brasil. “Os resultados da Pesquisa Nacional de Saúde 2019 mostram que a Estratégia de Saúde da Família ainda é a modalidade predominante da APS no SUS, com 131 milhões de brasileiros e brasileiras, e que há uma aceleração da expansão da sua cobertura populacional entre 2013 e 2019, em comparação com o período anterior. [...] Todavia, a direcionalidade da política nacional recente vem promovendo expressiva ruptura em relação à prioridade do incentivo para a Saúde da Família, sem apresentar respostas aos problemas históricos para a qualificação da Atenção Primária no país", relatou.

 

Para Giovanella, na pandemia a potência do SUS está sendo amplamente reconhecida, mas suas fragilidades não foram superadas, principalmente as relacionadas ao subfinanciamento e aos enormes constrangimentos financeiros provocados pela Emenda Constitucional 95, que congelou gastos públicos por 20 anos. Ao avaliar o cenário atual, defendeu que “o momento exige lockdown nacional de 21 dias, apoiado com auxílio emergencial de R$600. A situação é gravíssima. Aqui faço um apelo porque nós precisamos definir critérios epidemiológicos e não apenas taxas de ocupação de leitos para implementar medidas restritivas mais oportunas de isolamento social que serão necessárias ainda por muitos meses".

 

Maria Luiza Garnelo Pereira, pesquisadora do Instituto Leônidas & Maria Deane/Fiocruz em Manaus, deu enfoque às políticas de saúde para populações rurais ribeirinhas na Amazônia, que segundo ela, chegaram no cenário das políticas quando “a festa já tinha acabado”. Na questão do acesso, destacou peculiaridades da região e características das regiões de saúde do estado do Amazonas, além dos desafios de adaptação de um modelo assistencial de saúde rotineiro (tradicional) para o modelo itinerante e fluvial.

 

O pesquisador em políticas de saúde Renato Tasca, que foi consultor da Organização Pan-americana de Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) e um dos responsáveis pela implementação do Programa Mais Médicos (PMM) no Brasil, destacou os riscos de confundir direito do cidadão com direito do consumidor quando o assunto é acesso à saúde: "Não se pode confundir porque garantir cidadania é mais do que garantir um produto que você comprou - que seu tênis é mesmo daquele número ou que seu carro vai durar tanto tempo. É uma lógica diferente e o próprio conceito de valor que permeia o consumo e que permeia a cidadania são completamente distintos. [...] Naquela narrativa de que o SUS precisa de mais dinheiro e de gestão, aquela gestão que eles estão dizendo que resolve, em muitos casos está baseada nisso, em simplificação, em redução das relações a um fato contratual, a um procedimento, a uma mercadoria".

 

Para Lígia Giovanella, “o aumento do acesso e concretização do direito à saúde exige, nesse momento e sempre, a defesa do SUS público universal de qualidade e a defesa da democracia e dos direitos sociais universais".



E o futuro da democracia no Brasil?

 

O debate sobre caminhos possíveis no futuro do país trouxe perspectivas tanto em relação ao âmbito político – em que se destacam o peso das eleições de 2022 e a continuidade, ou não, do bolsonarismo – quanto à saúde e às políticas sociais. Nesse último caso, os movimentos sociais têm papel importante para a resistência.

 

Ressaltando a importância da discussão do tema no congresso, Renato Lessa abriu o debate Há futuro para a democracia no Brasil?, discorrendo sobre a concepção de democracia – uma forma de vida que envolve uma série de dimensões, entre elas a dimensão do Estado de bem estar social, na qual a saúde pública tem papel essencial. Segundo o cientista social e político, não se pode supor que a ideia de democracia seja auto evidente ou que seu significado seja automaticamente compartilhado por todos.

 

Ele aponta que houve uma redução progressiva da ideia de democracia para “sistema de governo/regime político/conjunto de instituições”, que é necessária para uma vida democrática, mas não suficiente. Por sua vez, a democracia combina mecanismos de soberania popular, com extensão do eleitorado; um conjunto robusto de direitos civis; e a ideia de Estado de direito e representação política.

 

Para o professor de filosofia política da PUC do Rio de Janeiro e investigador associado ao Instituto de Ciências Sociais da Universidade de Lisboa, a democracia brasileira sofre ameaças e perspectiva de destruição comparável com o cenário de 1964. “O que ocorreu a partir do impeachment e da eleição de um extremista abala qualquer tradição democrática. Não é só fato do ciclo político, nem está inscrito na rotatividade normal da ocupação do poder em uma democracia eleitoral. Traz em si um elemento de destruição do tecido democrático”.

 

Essa destruição pode ser entendida como a apresentação para o país de “uma utopia regressiva fundada na desmontagem de toda a malha normativa que configura a vida social brasileira”, sob um discurso supostamente libertário. Ele cita como exemplo o mundo do trabalho, que desde o governo de Michel Temer sofre com a defesa do fim da justiça do trabalho – a saída do direito público para que se torne regulado por questões de direito privado. Nesse caso, o trabalho perde sua dimensão civilizatória política mais ampla, permanece apenas a dimensão econômica.

 

Para Lessa, além de desastre e hecatombe, a pandemia é um estudo de caso: “Mostra para a gente uma tensão entre o tratamento dado em referências normativas, que vêm do campo do direito e da ciência, e o tratamento com base na ideia de uma liberdade natural, que diz que o Estado não tem o que fazer, que a morte é inevitável. Isso é um retrocesso civilizatório brutal”. Lessa ressalta que “a morte dos seres humanos não é vista como natural, mas como fato a ser minimizado, sobretudo a morte precoce” e, nesse sentido, o Estado foi criado para dar horizonte de previsibilidade e proteção “na falha da natureza”. “A pandemia exibe de maneira cruel a presença de uma forma de pensamento que vê a mortandade como fato da natureza”, reiterou.

 

Segundo ele, há no país o experimento de expulsar a sociedade do Estado, institucionalmente e normativamente: “Quem faz a política indigenista são os garimpeiros, quem faz a política agrária são os invasores, quem faz a política ambiental são os ocupantes da terra que podem transformá-la em um lugar de produção de riqueza”.

 

Sobre a dificuldade de falar do futuro da democracia, Lessa relacionou com o ineditismo desse “experimento de destruição”, que é diferente dos autoritarismos tradicionais, inclusive os vivenciados no Brasil. Para ele, falar de futuro implica considerar o tempo imediato e o tempo mais extenso, apontando que o tempo imediato é perigoso e traz as possibilidades da radicalização da destruição da malha normativa e perspectiva de revolução reacionária. Nesse sentido, cita a ameaça aos poderes constituídos (por exemplo, o STF - Supremo Tribunal Federal); a organização miliciana como forma natural da sociedade, com a construção de formas de poder paralelo parasitas nas instituições; e a inconfiabilidade das instituições que tradicionalmente fariam o controle dessas práticas de destruição.

 

“Não é fatalidade ou profecia, mas possibilidade do tempo imediato. Há muito blefe, sociedade não é inerte, há movimentos de resistência e pontos de veto à essa perspectiva. [...] Nunca o futuro dependeu tanto do que vai acontecer daqui a alguns meses, em 2022. Não posso dizer o que vai acontecer em 2025 sem isso”, declarou. Enquanto o futuro imediato “depende de um presidente que se coloca para reeleição, mas será provavelmente derrotado e afirma que não reconhecerá resultado”, o futuro posterior depende da desbolsonarização da sociedade – “bolsonarismo é também uma forma de vida (valores, práticas) e haverá trabalho mesmo com seu líder derrotado”.

 

Para Sonia Fleury, a pandemia coloca um enfrentamento entre governo federal e governadores: “saímos de um modelo de federalismo de cooperação que o SUS institucionalizou através de pactuações para um modelo de confrontação”. Nessa disputa de poder, a pesquisadora sênior do Centro de Estudos Estratégicos (CEE Fiocruz) destaca que ideias e discursos importam – “Houve destruição da autoridade sanitária tanto na negação de recomendações científicas adotadas por ministros quanto na desautorização da compra de vacinas por Pazuello [ministro da Saúde até o final do mês de março]. A recuperação será difícil”.

 

A criadora e coordenadora do Dicionário de Favelas Marielle Franco (wikifavelas.com.br) afirma que o potencial dos movimentos do novo feminismo, de jovens, movimento negro, favelados e sujeitos periféricos coloca uma nova subjetividade e uma noção de direito que ao mesmo tempo fala do direito universal desde a sua particularidade: “isso me anima para o futuro”.

 

Doutora em Ciência Política e militante e teórica com papel fundamental na construção da Reforma Sanitária Brasileira e do SUS, Fleury defendeu ser preciso gerar formas melhores e mais eficazes de inclusão social do que aquelas que estão na Constituição de 1988; refazer o que foi destruído, citando como exemplo a militarização do Ministério da Saúde (MS); e fazer um trabalho de mobilização das forças sociais e de transformação cultural. “Talvez a grande deficiência nossa foi apostar muito na normatividade, apostar muito no legalismo, e não conseguir entender o que tem de revolucionário no SUS. O que tem de revolucionário no SUS é dizer que a atenção e o cuidado têm que ser integral e universal. [...] Numa sociedade tão estratificada, falar em universalidade é como um acinte. E não é só para a Faria Lima, é para a classe média também que quer se identificar para cima, mas não quer se aliar aos pobres”.

 

E concluiu: “A luta cultural dentro de uma sociedade escravocrata, racista, machista, patrimonialista é profundamente estratificada. Como resultado disso tudo, o SUS continua revolucionário por sua luta pela universalidade em uma sociedade como essa”.

 

Parte das mesas redondas, debates, conferências e outras transmissões online que marcaram o 4º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão da Saúde está disponível no canal da Abrasco no Youtube. Clique aqui para assistir.



Atenção hospitalar no ObservaCovid

 

A sexta edição do boletim ObservaCovid apresenta a análise das propostas previstas nos planos de contingência da pandemia, com reflexões sobre as lições aprendidas e recomendações aos gestores. O objetivo é contribuir para o enfrentamento da atual situação do país, caracterizada pelo aumento da taxa de transmissibilidade, surgimento de novas variantes do vírus, um lento processo de vacinação da população e colapso da atenção hospitalar na maioria dos estados brasileiros.

 

O ObservaCovid – projeto Análise de Modelos e Estratégias de Vigilância em Saúde da Pandemia da Covid-19 (2020-2022) – tem analisado modelos, estratégias e ações de vigilância em saúde com uma ampla rede de pesquisadores e pesquisadoras. Clique aqui para conferir o boletim e se cadastrar para receber as publicações por e-mail.



Já viu a última entrevista do mês do Oaps

 

Em entrevista ao Oaps, Elaine Nascimento, pesquisadora e coordenadora adjunta da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)/Piauí, aponta como a pandemia “tem cor e tem gênero”. Elaine aborda temas como a importância da interseccionalidade para a formulação de políticas públicas equânimes; racismo e produção de dados em saúde; as dificuldades de investigar questões étnico-raciais e demandas da população LGBTQIA+ no ambiente acadêmico; e os sentidos e desafios de ser cientista no Brasil hoje. Clique aqui e confira.


 
 
 
 
 
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