Ano 6 • Edição nº 31 • Setembro/Outubro 2020
 

Prezados/as leitores e leitoras,


As repercussões da recente medida do governo federal na Atenção Primária à Saúde (APS), com a publicação do decreto nº 10.530, são o tema desta edição do boletim do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS). A iniciativa do governo se soma a investidas anteriores na APS avaliadas como passos rumo ao retrocesso e desconstrução do Sistema Único de Saúde (SUS).


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Boa leitura!

 

APS e as investidas pela privatização

 

O decreto nº 10.530, publicado pelo governo federal no dia 27 de outubro, abriu espaço para a entrada do setor privado no Sistema Único de Saúde (SUS) por meio da Atenção Primária (APS). Após repercussão negativa e críticas por parte de entidades, militantes, pesquisadores/as, parlamentares e ex-ministros, o governo decidiu recuar e revogar a medida. A iniciativa do governo se soma a investidas anteriores na APS avaliadas como passos rumo ao retrocesso e desconstrução do SUS.


O texto do decreto incluía as Unidades Básicas de Saúde (UBS) no Programa de Parcerias de Investimentos (PPI), iniciativa da Presidência da República voltada para concessões e privatizações, e aponta que o objetivo é elaborar “estudos de alternativas de parcerias com a iniciativa privada” para a “construção, a modernização e a operação de Unidades Básicas de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios”. Esses estudos seriam desenvolvidos pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) e deveriam estruturar projetos pilotos cuja seleção seria estabelecida em ato do Ministério da Economia.


O documento foi assinado pelo presidente Jair Bolsonaro e pelo ministro da Economia, Paulo Guedes, sem menção ao Ministério da Saúde ou ao ministro Eduardo Pazuello. Em nota do Ministério da Economia, o governo afirma que a inclusão das UBS no Programa de Parcerias de Investimentos (PPI) foi decidida após pedido do Ministério da Saúde com apoio do Ministério da Economia.


“A avaliação conjunta é de que é preciso incentivar a participação da iniciativa privada no sistema para elevar a qualidade do serviço prestado ao cidadão, racionalizar custos, introduzir mecanismos de remuneração por desempenho, novos critérios de escala e redes integradas de atenção à saúde em um novo modelo de atendimento”, diz o posicionamento. Também segundo a nota, para o Ministério da Saúde, “a participação privada no setor é importante diante das restrições fiscais e das dificuldades de aperfeiçoar o modelo de governança por meio de contratações tradicionais”.


A Atenção Primária à Saúde (APS) no país tem sido resolutiva e bem avaliada entre a população, porta de entrada do SUS e referência em organização dos serviços. Diversos estudos de abrangência nacional ressaltam a melhoria de indicadores de mortalidade e de internações relacionadas a condições do âmbito da atenção primária, além de avanço no acesso a ações e serviços de saúde proporcionados pela APS. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) foi criada em 1994, então programa Saúde da Família, e tornou-se a principal estratégia de ampliação e consolidação da Atenção Básica (AB) no Brasil. Considerada um avanço em relação ao modelo tradicional de atenção básica presente no país até o início da década de 1990, a ESF alcançou uma cobertura de mais de 60% da população brasileira.


Alguns analistas apontam justamente esse bom desempenho da Atenção Primária como impulsionador do interesse do setor privado que, ao perceber seu potencial, passou a investir esforços na área. As iniciativas incluem a adoção de modelos baseados em equipes multiprofissionais e médicos/as de família e comunidade, a oferta de cuidados tanto nas unidades próprias quanto nas credenciadas, além da reorientação da porta de entrada, acompanhada do controle de consultas com especialistas e de realização de exames.


Em entrevista no ano passado, Alcides Miranda chamou a atenção para o investimento das operadoras de planos de saúde em procedimentos típicos de APS, tendo em vista mais a racionalização na redução de custos operacionais do que a constituição de uma estratégia de cuidado. “No SUS a APS está definida pela adscrição de responsabilidades (clínicas e de Saúde Coletiva) de uma equipe multiprofissional e interdisciplinar em relação a populações e territórios; na APS corporativa e mercantil preconiza-se a adscrição de clientelas para especialistas médicos (os outros profissionais de saúde dependeriam dos especialistas médicos). Na APS do SUS busca-se ênfase na priorização de necessidades sociais visando o enfrentamento de iniquidades e as prioridades de proteção em razão de riscos e vulnerabilidades abrangentes; na APS corporativa e mercantil priorizam-se os protocolos de classificação de riscos estritamente biológicos visando a eficiência alocativa de recursos. Na APS do SUS busca-se a gestão do cuidado no âmbito local, a partir da mediação entre custos e benefícios sociais, individuais e comunitários; na APS corporativa e mercantil há ênfase em eficiência estritamente orçamentária”, compara. Leia a entrevista na integra aqui.

 
 
 
Militantes, pesquisadores/as e entidades reagem

 

“O decreto concretiza mais um passo para a privatização do SUS, sendo uma iniciativa que aponta para a comercialização do setor mais publicizado e eficiente do Sistema Único – o que é, inclusive, reconhecido pelo Banco Mundial”, alertou Ligia Giovanella (Fiocruz) ao Outra Saúde. As repercussões do decreto foram marcadas por críticas e denúncias do significativo passo para a privatização do sistema.


O presidente do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Fernando Pigatto, se manifestou contra a arbitrariedade do decreto. Houve reações também de deputados e ex-ministros, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.


Em artigo publicado no O Globo, os pesquisadores Mario Scheffer e Ligia Bahia chamam a atenção para a data de publicação do decreto – mesmo dia em que o país acumulou 158 mil óbitos por Covid-19 e um hospital federal pegou fogo no Rio. “A gritante assincronicidade entre objetivos governamentais e a real situação de saúde é razão de sobra para alertar para a intensificação das irresponsabilidades e erros na condução do controle da pandemia por parte do governo federal. Enquanto mais mortes ocorrem, e uma unidade hospitalar que estava internando pacientes infectados é destruída, autoridades governamentais em seus gabinetes priorizam negócios e não saúde”, criticam.

 

Para os pesquisadores, um processo nem sempre visível de expansão da privatização da saúde tem surfado no tsunami da pandemia e os negócios no setor têm prosperado nesse período: “Há um frenesi, querem diversificar, expandir fronteiras em direção aos ‘consumidores’ pobres e miseráveis. Já existem ensaios de ‘novos modelos’ de negócios baseados no uso de unidades básicas públicas como envoltório para empresas de telemedicina”.


Para Bahia e Scheffer, “temos um Ministério da Economia que dedica tempo e trabalho à privatização do SUS em um país às voltas com recessão, desemprego e redução de renda. E um Ministério da Saúde cujo ministro que ocupa o cargo declara apenas obedecer. Nessa sombra vicejam os projetos de planos privados sem garantias de atendimento e ainda a perspectiva de inclusão de copagamentos para o atendimento no SUS. Em vez da redução das desigualdades na saúde, aposta-se na fragmentação dos cuidados e na segmentação das demandas”. Leia aqui na íntegra. 


Para Gulnar Azevedo, presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), mesmo o decreto tendo pontuado que seriam estudos-piloto, a medida é “porta aberta para a desconstrução do SUS”. A Abrasco lançou, pouco após a publicação do decreto, o documento “Fortalecer o SUS, em defesa da democracia e da vida”. Produção de vários pesquisadores e pesquisadoras da área de Políticas, Sistemas e Serviços de Saúde, a publicação traz propostas concretas para o fortalecimento do SUS baseadas em estudos nacionais recentes e experiências bem-sucedidas em diversos locais do país, além de estruturais para os bons sistemas de saúde no mundo. Clique aqui e saiba mais sobre o documento. 


A mobilização não se limitou ao setor saúde e ganhou adesão popular, principalmente nas redes sociais, onde a hashtag #DefendaOSUS esteve entre os assuntos mais comentados. As manifestações incluíram ainda a organização de abaixo-assinados contra o decreto e campanhas de artistas e famosos.


No plano legislativo, foram apresentados oito Projetos de Decreto Legislativo (PDL) com objetivo de suspender os efeitos da medida. Entre os autores das propostas estavam os/as deputados/as federais Alexandre Padilha (PT-SP), Jandira Feghali (PCdoB-RJ), Maria do Rosário (PT-RS), Rogério Correia (PT-MG) e Rubens Bueno (Cidadania-PR), além da bancada do Psol e do líder da minoria na Câmara, José Guimarães (PT-CE). Leia aqui sobre as iniciativas parlamentares contra o decreto.



Recuo e revogação

 

O anúncio da revogação do decreto nº 10.530 foi feito nas redes sociais pelo presidente. Seu objetivo seria concluir obras de mais de 4 mil UBS e 168 Unidades de Pronto Atendimento (UPA) inacabadas e “permitir aos usuários buscar a rede privada com despesas pagas pela União”. Para Bolsonaro, a leitura do decreto não sinalizava para a privatização do SUS e o mesmo poderá ser reeditado “havendo entendimento futuro dos benefícios propostos”. No dia 28 de outubro, um dia após sua publicação, o decreto foi revogado.


Além da nota do Ministério da Economia, que informava ter partido do Ministério da Saúde o pedido para inclusão das UBS no Programa de Parcerias de Investimentos, a secretária especial do PPI, Martha Seillier, declarou que a parceria proposta iria manter o SUS público e gratuito para 100% da população – “O que tem é uma vontade muito grande de usar as melhores práticas de atração de investimentos privados para prestar serviços melhores à nossa população” (leia aqui).


As avaliações sobre a revogação do decreto em cerca de 24 horas foram diversas. Por um lado, incluem a percepção de que a Saúde Pública entrou no imaginário político e afetivo da população e que esta constituiu “uma vitória importante do Controle Social do SUS”. Outras leituras sugerem que se trata de um recuo estratégico antes de uma nova investida e uma prova de que o presidente prefere assinar primeiro e perguntar depois.


Apesar da revogação diante de uma ampla mobilização nacional, pesquisadores/as e militantes alertam que o escopo do decreto merece atenção por tratar de estudos para privatização de um serviço estruturante do SUS. Em artigo, Lenir Santos e Francisco Funcia alertam sobre as competências do governo federal nesta seara: “Impensável pois a sua privatização que significaria, se isso fosse possível à União que não detém tal competência, retirar da gestão do dirigente municipal de saúde primordialmente, e do dirigente estadual, secundariamente pelo seu papel supletivo na atenção primária, transferindo essa competência para o Ministério da Economia, a quem caberia selecionar os projetos de parceria de investimentos, e assim levar o SUS para o mercado, ávido pelo seus recursos”.



Desmonte e privatização

 

À Agência Brasil, o ministro da Economia, Paulo Guedes, disse que a privatização do SUS jamais esteve sob análise da equipe econômica. O objetivo era utilizar capital privado para finalização de obras de unidades de saúde e, em contrapartida, oferecer aos usuários um voucher para atendimento médico na rede privada. “Quem é maluco de acabar com acesso universal? A luta é o contrário, como aumentar o acesso universal? Como dar um voucher à saúde, à educação, para que as pessoas possam procurar escolas, porque o setor público sozinho não tem a capacidade financeira de atender todo mundo”, defendeu.


Não é novidade a preferência do ministro Guedes pela adoção de vouchers para as áreas de saúde e educação. Especialistas afirmam que para a saúde a ideia é cara e ineficaz. Em entrevista à Folha de S. Paulo, ressaltam que a proposta não deu certo em nenhum lugar do mundo e engana a população com aparente melhor acesso aos serviços de saúde sem melhoria em sua condição de saúde. Além de perda de tempo e dinheiro, é retrocesso uma vez que o SUS tem estrutura muito mais sofisticada.


Ao falar sobre o impacto na área da educação para a Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, Roberto Lerner, pesquisador da educação e ex-reitor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), destaca que o voucher é um artifício para “quebrar a centralidade da luta que os educadores e os setores democráticos têm em relação à construção de um Sistema Nacional de Educação”. “A proposta é coerente com a política mais geral que está em curso no Brasil, expressa pelo próprio Guedes, de que a Constituição de 1988 tem que ser enterrada. Ou seja, não é mais possível, no padrão de acumulação no capital de hoje, o país ter uma constituição com os conceitos, princípios e diretrizes que estão presentes na Constituição de 1988”, alerta.


Nos últimos anos, a APS tem sido alvo de diversas medidas que têm gerado questionamentos, críticas e denúncias de pesquisadores/as, entidades e profissionais que atuam na área. Coordenadoras do eixo temático “Estudos e Pesquisas em Atenção Primária e Promoção da Saúde”, as pesquisadoras Maria Guadalupe Medina e Ana Luiza Villasbôas apontaram alguns desses riscos em entrevista ao OAPS.

 

Saiba mais sobre esse histórico de desmonte:
Reformulação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) 
Mudanças nos critérios de financiamento
Lançamento da carteira nacional de serviços
Criação da Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (Adaps)


 
 
 
 
 
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