Ano 5 • Edição nº 21 • Janeiro/Fevereiro 2019
 

Prezados/as leitores e leitoras,

A saúde indígena é o tema da 21ª edição do boletim informativo do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS) e do Centro de Documentação Virtual (CDV), que se debruça sobre os avanços, fragilidades e desafios da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, as ameaças e mudanças impostas pelo atual governo federal, além de pesquisadores/as e grupos de pesquisa dedicados ao tema. Na abordagem do assunto, contamos com a colaboração dos/as pesquisadores/as Sara Mota, analista de Políticas Sociais na Sesai/MS, e Leo Pedrana, doutor em Saúde Pública pelo ISC/UFBA, na elaboração desta edição.

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Boa leitura!

 

Saúde indígena na mira

 

Em um contexto de ameaças a direitos sociais sob o véu da “reintegração à sociedade”, expressão repetida com frequência pelo presidente Jair Bolsonaro (PSL) ao se referir aos povos indígenas, entidades e organizações da saúde e grupos de indígenas e indigenistas estão em alerta. As mudanças implantadas ou em debate são alvos de críticas, que apontam fragilização de órgãos e desmonte das políticas. No âmbito da saúde, o governo federal afirma que vai rever o modelo de atenção à saúde indígena.

 

A Constituição Federal de 1988 reconhece as especificidades étnicas e culturais dos povos indígenas e estabelece seus direitos sociais (artigos 231 e 232 do capítulo VIII - Dos Índios). A atenção à saúde dos povos indígenas já foi responsabilidade de diferentes órgãos, se tornando atribuição do Sistema Único de Saúde (SUS) partir de 1999, com a Lei Arouca. A Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (Pnaspi) foi aprovada em 2002, instituindo o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena e um modelo diferenciado de atenção à saúde, baseado na ideia de Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs) enquanto estratégia para garantir a essas populações o direito à saúde, de acordo com os princípios e diretrizes do SUS.

 

A rede de serviços do Subsistema, voltada para a superação de deficiências de cobertura, acesso e os fatores que tornam essa população mais vulnerável, leva em conta a diversidade social, cultural, geográfica, histórica e política. O subsistema está organizado em 34 DSEIs divididos estrategicamente por critérios territoriais e não necessariamente por estados. Em 2017, uma portaria instituiu um Grupo de Trabalho com a finalidade de elaborar proposta de alteração da Pnaspi. Em janeiro de 2019 o processo de revisão e discussão da política pelo GT foi prorrogado por mais 180 dias, a partir de 1º de dezembro de 2018.

 

 

A atualização da Pnaspi é um dos objetivos da 6ª Conferência Nacional de Saúde Indígena, que será realizada de 27 a 31 de maio de 2019. Com o tema central "Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas: atenção diferenciada, vida e saúde nas comunidades indígenas", a conferência pretende pretende redefinir as diretrizes da Política e efetivar as particularidades étnicas e culturais no modelo de atenção à saúde dos povos indígenas (veja aqui histórico das conferências). 

 

 

 
 
 
Modelo de atenção à saúde em debate

 

No Ministério da Saúde é a Secretaria Especial de Saúde Indígena (Sesai) quem responde pela promoção, proteção e recuperação da saúde dos povos indígenas, de acordo com as especificidades culturais, o perfil epidemiológico e a condição sanitária de cada comunidade. A criação de uma secretaria específica no MS, em 2010, atendeu a uma reivindicação dos próprios indígenas colocada nas conferências de saúde, mas o papel da Sesai está em discussão no Ministério.

 

As propostas de mudanças na estrutura da Secretaria não foram explicitadas, mas incluem a possibilidade de repassar os serviços de saúde indígena para estados e municípios, o que tem sido criticado por lideranças indígenas. A discussão envolve ainda redefinição dos Distritos Sanitários Indígenas (DSEIS). Para Sara Mota, analista de Políticas Sociais na Sesai/MS, ainda que o atual modelo de gestão não tenha permitido o alcance da atenção à saúde efetivamente diferenciada, é o que reúne maiores capacidades, e a transferência para os municípios, muitos com baixa arrecadação e difícil fixação de profissionais, pode provocar a precarização do atendimento.

 

“Se entre os gestores e trabalhadores dos serviços de saúde há discordâncias em relação ao futuro do Subsistema, temos um segmento que se apresenta uníssono na manutenção deste modelo centralizado de organização das ações e serviços de saúde voltados aos povos indígenas do Brasil: lideranças e conselheiros representantes desses povos, usuários do Subsistema”. Leia abaixo na íntegra comentário da pesquisadora sobre os possíveis impactos caso essa alteração na gestão da atenção à saúde indígena, até então responsabilidade da União, seja implementada.



Mais ameaças

 

Logo em seu primeiro dia de mandato, Bolsonaro assinou uma Medida Provisória considerada um “ataque” por muitos especialistas e militantes: a MP 870/2019 transferiu a Fundação Nacional do Índio (Funai) do Ministério da Justiça para o Ministério da Mulher, Família e Direitos Humanos, além de retirar da fundação suas principais atribuições, entre elas a identificação, delimitação, demarcação e registro das terras indígenas, transferindo-as para o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA). Leia mais aqui e aqui.

 

Como resposta, o Partido Socialista Brasileiro (PSB) ajuizou no Supremo Tribunal Federal (STF) a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 6062 contra dispositivos da Medida Provisória (MP) 870/2019 que incluem entre as atribuições do Ministério da Agricultura as competências relacionadas às terras indígenas. A ação também busca a declaração de inconstitucionalidade de regras do Decreto 9.667/2019, que detalham o exercício das competências relacionadas às terras indígenas, retiradas da Funai e concentradas na Secretaria de Assuntos Fundiários da pasta da Agricultura.

 

Na avaliação da Associação Brasileira de Saúde (Abrasco) e da Associação Brasileira de Antropologia (ABA), “em uma única canetada, décadas de conhecimentos, debates e procedimentos de identificação, delimitação, fiscalização e proteção de áreas demarcadas, bem como estudos sobre antigos povos que ainda não estabeleceram contato com a sociedade nacional foram sumariamente desqualificados e desautorizados”. Veja aqui especial sobre direitos indígenas produzido pelas duas associações.

 

Já em março deste ano, o ministro das Minas e Energia, Bento Albuquerque, anunciou para investidores em evento no Canadá que o governo federal pretende permitir atividades de mineração em terras indígenas, o que ocorreria após processo de consulta às populações indígenas, organizações que tratam do tema e Congresso Nacional.

 

Em contrapartida aos ataques aos direitos indígenas, o Congresso Nacional tem pela primeira vez uma mulher indígena como deputada federal. Joênia Wapichana, de 43 anos, foi eleita pelo estado de Roraima com 8.491 votos. Militante desde 1997, foi a primeira mulher indígena a se formar em Direito, na Universidade Federal de Roraima, e a falar no plenário do Supremo Tribunal Federal (STF). Joênia ocupa no Congresso um espaço que estava vazio há 31 anos, desde que o cacique Mário Juruna deixou o posto de deputado federal. A deputada tem recolhido assinaturas de deputados e senadores para criar a Frente Parlamentar Mista em Defesa dos Direitos dos Povos Indígenas.



Sobre a proposta de municipalização da atenção à saúde indígena


Por Sara Emanuela de Carvalho Mota*

 

Em primeiro lugar, é importante compreender que a narrativa do ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, não está isolada e é inclusive bem avaliada por alguns trabalhadores e gestores do Sistema Único de Saúde. Exemplo disso, em 2014 o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) lançou uma Nota Técnica com uma proposta de integração da atenção à saúde indígena à gestão estadual. Neste documento, informava que o produto da consulta a 17 gestores de secretarias estaduais de Saúde convergia para o entendimento de que “a relação entre Secretarias e Distritos Indígenas é muito frágil ou mesmo inexistente. Com isso, a questão da saúde indígena não compõe o planejamento estadual de saúde, não se incorpora às redes prioritárias de atenção e não é objeto de protocolos que poderiam melhorar o acesso e a resolutividade”.

 

No mesmo ano, o XXX Congresso Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) discutia “os desafios do financiamento para Saúde Indígena e a necessária articulação entre estados, municípios e União para consolidação de uma assistência integral para os 305 povos indígenas do Brasil”. Foram estas, inclusive, as entidades convidadas pelo ministro, na ocasião de sua posse, para pensar um “novo” modelo de atenção à saúde dos povos indígenas.

Dentro do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena do SUS (SASI-SUS) os discursos entre trabalhadores e gestores não são homogêneos. Em 2017, em tese de doutoramento defendida no âmbito do Programa de Pós Graduação do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), eu apresentava, entre os achados de uma pesquisa de abordagem etnográfica, a incompreensão de alguns gestores do Subsistema sobre a concepção de atenção diferenciada à saúde dos povos indígenas e como esta era frequentemente associada à ideia de privilégio ou de vias de acesso ao SUS alheias à regulação nas redes de atenção à saúde, provocando constrangimentos aos atendimentos dos “cidadãos munícipes”. Alguns chegavam a dizer que o Subsistema era uma anomalia dentro do SUS, que afrontava alguns princípios da Reforma Sanitária, possivelmente desconhecendo a sua origem em projeto de lei apresentado pelo próprio Sérgio Arouca, enquanto deputado federal.

 

Mais recentemente, na preparação da etapa nacional da 6ª Conferência Nacional de Saúde Indígena, marcada para acontecer em maio deste ano, fez-se notar novamente a dissonância entre gestores e trabalhadores do Subsistema em relação ao que se entende por “atenção diferenciada” e como esta se dá.

Como destacam Jean Langdon e Luiza Garnelo, importantes pesquisadoras sobre a temática da saúde de populações indígenas no Brasil, a “atenção diferenciada é central para a política de saúde indígena brasileira, mas a discussão sobre o ‘diferenciado’ é marcada por uma tensão permanente entre a abstração de igualdade da universalização e a diversidade de demandas, desejos e necessidades expressadas por indivíduos e grupos sociais que esperam que suas singularidades sejam escutadas e respeitadas” (Langdon & Jean, 2017, tradução nossa). Nisso coadunamos, bem como na constatação de que a PNASPI não define precisamente em que consiste o termo “atenção diferenciada”, sendo possível apenas depreender do texto normativo que esta se relaciona com uma atenção que respeita os conhecimentos e práticas indígenas e busca uma articulação desses com os conhecimentos e práticas da medicina ocidental, com vistas a melhorar a situação de saúde desses povos, como se nota na tese que intitulei “A Atenção Diferenciada no Âmbito do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena: um estudo caso no Distrito Sanitário Especial Indígena da Bahia”.

Cumpre destacar, porém, a importante distinção entre modelo diferenciado de gestão e o princípio da atenção diferenciada à saúde dos povos indígenas, frequentemente confundidos ou repetidos à exaustão como sinônimos, de maneira dogmática e acrítica (como se o modelo de gestão fosse diferenciado porque a atenção é diferenciada, e vice versa). Para lançar luz sobre essa distinção podemos nos referir a um modelo de atenção diferenciado, considerando a concepção de Jairnilson Paim de modelos de atenção como formas de organização das “relações entre sujeitos (profissionais de saúde e usuários) mediadas por tecnologias utilizadas no processo de trabalho em saúde”, ou ainda, de “racionalidades diversas que informam a práxis” (PAIM, 1999, p. 493).

A noção de atenção diferenciada, portanto, está relacionada às práticas de cuidado e promoção da saúde em contexto intercultural, ou melhor, à “racionalidade que informa a práxis” e que deve estar atenta à diversidade de saberes e conhecimentos construídos em torno das concepções de corpo, saúde, doença, vida, morte, etc, e que devem fazer parte das práticas de cuidado às pessoas em comunidades indígenas.

O modelo diferenciado de gestão, por seu turno, refere-se à organização e funcionamento dos serviços de atenção à saúde dos povos indígenas. Segundo um dos gestores que entrevistei, “a SESAI, como ela foi montada, o Distrito, como ele está montado, é para não funcionar”. Parti dessa provocação buscando compreender como se organiza o modelo diferenciado e complementar de atenção à saúde voltado para os povos indígenas no estado da Bahia e como este concorre para a efetivação do princípio da atenção diferenciada que justifica a existência de um Subsistema específico para essa população. Como tentarei argumentar a seguir, o atual modelo de gestão necessita de mudanças urgentes para o seu aprimoramento (como critérios claros de financiamento, parâmetros próprios para organização dos processos de trabalho das equipes, maior integração com o SUS, definição de uma política específica direcionada à contratação e qualificação de pessoas para atuação em contexto intercultural, etc), mas se mostra como condição estratégica para avançar na concretização do modelo diferenciado de atenção que se pretende.

O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena foi instituído através da Lei n. 9836/99, que alterou a Lei Orgânica da Saúde. Consoante a lei, o Subsistema deve ser, como o SUS, descentralizado, hierarquizado e regionalizado (BRASIL, 1999). O modelo descentralizado de organização dos serviços de saúde prestados no âmbito do Subsistema consiste nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs), ligados diretamente à Secretaria Especial de Saúde Indígena do Ministério da Saúde, e definidos na PNASPI como “um espaço etnocultural dinâmico, geográfico, populacional e administrativo bem delimitado, que contempla um conjunto de atividades técnicas, visando medidas racionalizadas e qualificadas de atenção à saúde, promovendo a reordenação da rede de saúde e das práticas sanitárias e desenvolvendo atividades administrativo-gerenciais necessárias à prestação da assistência, com controle social” (BRASIL, 2002, p.13).

Ainda de acordo com a PNASPI, cada DSEI deve organizar uma rede de serviços de atenção básica de saúde dentro das áreas indígenas, de forma integrada e articulada com a rede do SUS. O território adstrito ao DSEI-BA, por exemplo, é bastante dinâmico, em crescente expansão e movimento. Exemplo disso é que, de 2012 a 2017, passou de 71 para 136 aldeias, de 14 para 23 etnias, localizadas em 31 municípios baianos. Entre as 136 aldeias cadastradas no Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI) na Bahia, porém, apenas 29 estão em alguma fase do processo demarcatório da Fundação Nacional do Índio (Funai). Dessa forma, são constantes os conflitos fundiários envolvendo populações indígenas e fazendeiros, principalmente em “retomadas”.

Além disso, empreendimentos governamentais, como a construção da Hidrelétrica de Itaparica, que retirou os índios Tuxá do seu território tradicionalmente ocupado e os conduziu a uma vila urbana com exíguo território agrícola, e como o tombamento do Parque do Monte Pascoal como área de preservação ambiental, que reduziu também a área produtiva dos indígenas Pataxó induzindo movimentos migratórios, provocam mudanças na conformação do território indígena da Bahia, entre outras razões.

Em 2017, o DSEI-BA exercia a sua responsabilidade sanitária sobre os territórios indígenas através de ações de saúde realizadas por 32 Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI), em aproximadamente 202 pontos de atendimento. A equipe mínima das EMSIs é composta por 01 médico, 01 enfermeiro, 01 odontólogo, 01 auxiliar de saúde bucal, 02 técnicos de enfermagem, agentes indígenas de saúde e agentes indígenas de saneamento de acordo com a dispersão territorial. Essa composição assemelha-se àquela proposta na Estratégia da Saúde da Família (ESF), mas prevê também a participação de agentes de saúde e saneamento, que devem ser necessariamente indígenas, e de outros profissionais como antropólogos e educadores populares, de acordo com o contexto local.

Além da gestão em nível central e da diferença na composição das equipes, o modelo diferenciado de gestão do Subsistema não propõe critérios de parametrização das equipes em relação à população assistida considerando as particularidades do território adstrito, tem instâncias próprias de controle social, conta com serviços específicos como as Casas de Apoio à Saúde Indígena (CASAI), que acolhem os indígenas em tratamento fora das aldeias, e conta quase exclusivamente com financiamento do orçamento federal.

Como nos informam Ricardo Ventura dos Santos e colaboradores, “o processo de distritalização da saúde indígena obteve avanços principalmente em relação à cobertura e ao financiamento. A organização e implantação dos DSEIs envolveram um grande aporte de recursos humanos e financeiros, alcançando em 2004 um valor de aproximadamente R$ 500,00 per capita por ano” (SANTOS et al, 2008, p. 1052). Garnelo e Maquiné (2015, p. 111) analisaram a evolução do financiamento em saúde indígena no período compreendido entre 2004 e 2011, através dos recursos orçamentários previstos no Programa 0150 de “identidade étnica e patrimônio cultural dos povos indígenas” constante nos Planos Plurianuais (PPA) 2004-2007 e 2008- 2011, em especial, do que chamaram “componente da saúde indígena”, relativos aos recursos destinados à Fundação Nacional de Saúde (Funasa) para custeio das atividades assistenciais desenvolvidas pelos DSEIs. Essa análise indicou uma evolução positiva de maneira geral, apesar da desaceleração do crescimento orçamentário no PPA 2008-2011.

Em geral, o financiamento do Subsistema aumentou progressivamente nos anos seguintes, sobretudo a partir da criação da SESAI, em 2010, com a unificação das fontes orçamentárias destinadas à assistência primária à saúde indígena. Até então o orçamento destinado a este fim estava distribuído entre a Funasa e a Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde, que repassava o Incentivo de Atenção Básica aos Povos Indígenas (IAB-PI) aos municípios, via fundo a fundo. Esse incentivo foi extinto em 2012 e o montante de recursos aplicados através deste foi repassado ao orçamento da SESAI, o que provocou a resistência de muitos gestores municipais que deixaram de receber esse incentivo na ocasião.

Aqui chegamos em um ponto crucial da justificativa do ministro para a municipalização: a despeito da tendência crescente de investimentos na atenção à saúde dos povos indígenas, chegando a alcançar valor per capita três vezes maior que o gasto em saúde para a população brasileira (GARNELO, MACEDO & BRANDÃO apud SANTOS et. al, 2008, p. 1052), esta não é acompanhada por melhoria dos indicadores de morbimortalidade da população indígena, considerados indicadores indiretos da baixa efetividade do Subsistema (GARNELO e MAQUINÉ, 2015, p. 115). Essa constatação tem sido também utilizada como argumentação pelos órgãos de controle da União para provocar uma revisão do modelo de gestão da PNASPI (ex: Relatório nº 201600605 produzido em 2016 pela Coordenação-Geral de Auditoria da Área de Saúde da CGU e o Acórdão 2681/2011 do Tribunal de Contas da União), e destacam especialmente a contratação da força de trabalho, que consome o maior percentual de recursos financeiros na saúde indígena. Sobre isso, cabe destacar que se instituiu, através da Portaria nº 2.445 de 11 de novembro de 2016, um Grupo de Trabalho (GT) com o objetivo de criar uma solução para Ação Civil Pública, em tramitação na Justiça do Trabalho, que determina a realização de concurso público para saúde indígena. O GT, todavia, já teve seus prazos prorrogados diversas vezes (Portaria n. 1.412 de 21/05/2018; Portaria n. 3, de 29 de janeiro de 2019) e ainda não alcançou uma proposta final, o que nos ajuda a perceber a complexidade do tema em questão.

A despeito disso, na última reunião da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), ocorrida em 14 de fevereiro de 2019, o ministro anunciou a criação de um novo Grupo de Trabalho para tratar das especificidades da saúde indígena composto por representantes do Ministério da Saúde, do Conass, do Conasems, Conselho Nacional de Saúde (CNS) e do Fórum Nacional dos Indígenas.

 

Bom, se por um lado não temos uma solução que se possa assim chamar no horizonte próximo, é importante conhecer as experiências anteriores de gestão do Subsistema para não sermos iludidos com “falsas soluções”. Sobre isso, convém relembrar que as ações e serviços de atenção à saúde indígena já foram executados pelo SPI, com registros ultrajantes de práticas criminosas constantes no Relatório Figueiredo; já foram executados diretamente pela Funai, com escopo restrito; tiveram sua cobertura ampliada com a gestão da Funasa e execução da gestão municipal, mas com problemas na prestação de contas e de cuidado; e, a partir de 2010, passaram a ser geridos diretamente pelo Ministério da Saúde, mais especificamente pela SESAI, e executados mediante convênios, período que, na minha opinião, acumula avanços importantes para a melhoria da qualidade da atenção, ainda que algumas debilidades provocadas pelas descontinuidades e transições que marcam o histórico da gestão do Subsistema não tenham sido ainda superadas.

Um fato sintomático do que aponto como debilidade aconteceu na etapa distrital da conferência nacional que ocorreu em dezembro de 2018, em Salvador (BA), e reuniu centenas de gestores, trabalhadores e usuários indígenas, quando foi lançado um Chamamento Público de Experiências de Integração entre Sistemas Médicos nos territórios indígenas do estado como etapa do projeto intitulado “A Atenção Diferenciada no âmbito do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena: construindo um diagnóstico crítico da integração entre sistemas médicos nos territórios indígenas da Bahia”, desenvolvido em parceria entre o ISC/UFBA e a Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Sesab), e apoiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia.

 

Nesta etapa exploratória do projeto, os atores eram convidados a contar um pouco sobre experiências de colaboração entre saberes e práticas indígenas e não indígenas desenvolvidas em territórios indígenas para cuidar da saúde da comunidade que fossem vivenciadas e/ou apenas conhecidas por eles. Com isso, o intuito era dar visibilidade às experiências do cotidiano que fazem jus à existência de um subsistema de saúde específico para prestar uma atenção diferenciada aos povos indígenas no Brasil, assim como, contribuir para o aprimoramento do SASI-SUS a partir da produção de evidências e subsídios para a adequação das práticas de cuidado às especificidades socioculturais dos povos indígenas da Bahia.

Passados mais de 60 dias da abertura do chamamento, que foi ainda divulgado em diversas redes e mídias sociais, pouquíssimas experiências do que podemos chamar experiências foram registradas. A mim, esse fato sugere que o conceito de atenção diferenciada continua opaco mesmo entre trabalhadores e usuários do Subsistema. Parece-me que não houve ainda uma disputa adequada, ou mesmo informada, das racionalidades que orientam as práxis dos sujeitos no âmbito do Subsistema no sentido de alinhá-las à sua missão original, já distante após tantos (des)caminhos que seguiu desde a sua conformação.

 

Ao eleger indicadores similares àqueles utilizados nos demais serviços de saúde, adotar (ainda que informalmente) protocolos da Estratégia de Saúde da Família para orientar os processos de trabalho das EMSI e enfatizar as questões relativas ao acesso às ações e serviços de saúde em detrimento da avaliação da qualidade da atenção, supostamente diferenciada, foi-se perdendo a possibilidade de produzir evidências capazes de evitar o erro de “concluir sobre alhos, avaliando bugalhos”. Dessa forma, as especificidades que poderiam caracterizar as práticas de atenção à saúde comprometidas com o respeito à diversidade social, cultural e epistemológica de centenas de povos indígenas no Brasil, bem como a participação de determinantes e condicionantes sociais sobre as condições de vida e saúde desses povos são invisibilizadas a partir do uso de critérios “universais” de avaliação, desperdiçando assim a contribuição das mais de 750 mil experiências de cuidado que acontecem nos territórios indígenas do Brasil.

Bom, mas se é verdade que o modelo de gestão atual ainda não consegue superar fragilidades históricas que nos impedem de avançar para um modelo efetivamente diferenciado de atenção, me parece certo pensar que este é o modelo que reúne as maiores capacidades nesse sentido desde o início do Subsistema. A produção de diretrizes e gestão dos serviços a partir de fóruns colegiados e de outras instâncias participativas ligados diretamente ao Ministério da Saúde parece ser condição estratégica, considerando o capital humano, o aporte orçamentário, a capilaridade e o poder de decisão de que goza a instituição. Transferir essa atribuição para os municípios pode provocar a precarização do atendimento, considerando que a maior parte dos territórios indígenas está localizada em municípios pequenos, com baixa arrecadação e difícil fixação de profissionais. Ademais, ao passo que aproxima o poder de decisão do poder local, aproxima-o também dos conflitos de interesses históricos entre povos indígenas e elites locais, com chances de ampliar drasticamente os episódios de racismo institucional. Além disso, o arranjo territorial das terras indígenas não obedece necessariamente os limites geográficos de estados e municípios, demandando maiores articulações interfederativas para gestão compartilhada dos serviços de saúde, o que, para quem acompanha as reuniões de pactuação das comissões intergestores regionais e bipartite, representa mais um grande (e talvez insuportável) volume de tensões, que pode prejudicar o funcionamento adequado dos serviços.

Por fim, mas não menos importante, se entre os gestores e trabalhadores dos serviços de saúde há discordâncias em relação ao futuro do Subsistema, temos um segmento que se apresenta uníssono na manutenção deste modelo centralizado de organização das ações e serviços de saúde voltados aos povos indígenas do Brasil: lideranças e conselheiros representantes desses povos, usuários do Subsistema. De modo que, qualquer medida assumida no sentido de retirar do governo federal a gestão do Subsistema confronta-se diretamente com os interesses dos povos indígenas e opiniões de indigenistas manifestos em atos e notas recentemente publicadas (ver aqui, aqui, aqui, aqui, aqui, aqui, aqui e aqui), bem como em relatórios de conferências nacionais de saúde indígena e de política indigenista, audiências públicas e outros canais institucionais de participação previstos na legislação brasileira e tratados internacionais.

 

A análise desses registros aponta que a gestão do Subsistema pelo governo federal é um pleito antigo dos povos indígenas e representa uma importante conquista na luta por direitos desses povos. Em tempo, é importante destacar que em maio deste ano está prevista para acontecer a 6ª Conferência Nacional de Saúde Indígena (CNSI), quando representantes de usuários, trabalhadores e gestores do Subsistema discutirão a necessidade de atualização da PNASPI diante das mudanças sociais e políticas que ocorreram nos últimos anos e que impactaram sobre a vida nas comunidades indígenas. Com o objetivo regimental de construir a “atualização da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas visando a manutenção e o fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS)”, a 6ª CNSI constitui um espaço privilegiado para discutir possíveis mudanças nos modelos de gestão e atenção aplicados hoje no âmbito do Subsistema e avançar para as necessárias adequações.

 

Os grupos de trabalho (GTs) hoje existentes podem e devem contribuir para a produção de documentos e propostas que colaborem nas discussões, mas estes devem ser submetidos ao crivo das instâncias deliberativas previstas no regimento da 6ª CNSI. Como consta no documento orientador desta conferência, a “6ª conferência é o momento por excelência para juntos aprimorarmos a PNASPI, redefinindo diretrizes que realmente efetivem as particularidades étnicas e culturais no modelo de atenção à saúde dos povos indígenas”.

 

*Doutora em Saúde Pública (Instituto de Saúde Coletiva/Universidade Federal da Bahia) e analista de Políticas Sociais na Sesai/MS.



Entrevista: Leo Pedrana

 

Cientista político pela Universidade Pública de Milão, mestre em Migração e transformação social pela Universidade Pública Ca' Foscari de Veneza e doutor em Saúde Pública pelo Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), com a tese "Atenção básica às comunidades Pataxó da Bahia na perspectiva intercultural: uma etnografia polifônica das práticas de cuidado”.

 

OAPS: Quais grupos foram entrevistados na sua pesquisa de doutorado e qual o período de realização das entrevistas?

 

Leo Pedrana: O grupo étnico é Pataxó do sul da Bahia, o mais populoso entre as etnias da Bahia e (quinta maior etnia) do Brasil, caracterizado pelo maior histórico de contato e resistência à colonização num território de conflitos ligados aos recursos naturais a fins comerciais e turísticos, pois a área resulta o terceiro polo do turismo de massa do Brasil.

 

A pesquisa foi um processo construído ao longo dos quatro anos de doutorado e a etnografia no cotidiano do atendimento da atenção diferenciada em dois territórios Pataxó diferentes (um urbano e mais próximo aos centros turísticos e o outro rural mais afastado) previu a imersão de oito meses ininterruptos. O campo e a coleta de dados utilizaram diferentes técnicas: observação participada, entrevistas semi-estruturadas individuais e coletivas, entrevistas em profundidade, conversas informais e orientadas ao objeto.

 

OAPS: O que a pesquisa aponta em relação à atenção à saúde diferenciada e à interculturalidade nas duas comunidades Pataxó? Essa atenção tem sido prestada de forma articulada com a cultura desses povos?

 

Leo Pedrana: Conforme outros estudos focados na atenção básica indígena, a pesquisa evidencia o processo de hegemonia de práticas institucionalizadas de cuidado biomédico em detrimento das práticas de autoatenção e do saber Pataxó em saúde. Todavia, a análise em profundidade permitiu fornecer evidências sobre sensibilidades, concepções, práticas e competências de interculturalidade espontâneas, informais, criativas e não ou parcialmente reconhecidas pelos gestores e às vezes pelos mesmos profissionais que as realizam, portanto, parcialmente ou não institucionalizadas.

 

Ditas práticas podem representar evidências para entender como operacionalizar o cuidado culturalmente apropriado da atenção diferenciada assim como formulado 17 anos atrás pela Política Nacional de Atenção às Populações Indígenas (PNASPI, 2002) que resultam consonantes com as propostas avançadas pelas Conferências Nacionais de Saúde Indígena, que desde 1986 tentam colocar a questão do direito cultural à saúde na agenda das prioridades dos governos. Para operacionalizar o respeito da identidade cultural e do conhecimento indígena em saúde, a 6° conferência, que resgata a questão da atenção diferenciada já no seu título - "PNASPI: atenção diferenciada, vida e saúde nas comunidades indígenas" -, propõe práticas de articulação entre os sistemas de saúde (indígena e não) como pauta central das diretrizes do seu documento orientador (acesso: 15/02/2019).

 

O modelo diferenciado criado na base da concepção do deputado sanitarista Sergio Arouca para responder aos processos de hegemonia social, política, econômica e cultural que determinam as diferenciadas condições da saúde das populações indígenas é novamente questionado na atual conjuntura política. Os primeiros sinais do atual governo em relação à tutela e à promoção dos direitos das populações originárias no Brasil não parecem oferecer janelas de oportunidade para uma revisão interculturalmente crítica, horizontal, consensual, dialogada e participada sobre os direitos culturais na saúde indígena brasileira.



Links interessantes

 

Observatório da Saúde Indígena
O Observatório da Saúde Indígena, vinculado ao Núcleo de Estudos em Saúde Pública da Universidade de Brasília – NESP/UnB, realizou um mapeamento dos Grupos de Pesquisas que atuam no campo da saúde indígena.
Site: http://nesp.unb.br/observaindigena/

 

LAEPI - Laboratório de Estudos e Pesquisas em Movimentos Indígenas, Políticas Indigenistas e Indigenismo da UNB
Criado em março de 2011, é voltado para o desenvolvimento de projetos de ensino, pesquisa e extensão; estímulo à produção científica abrangendo comunidades tradicionais, grupos étnicos e povos indígenas; e reunião de grupos de pesquisadores, profissionais, pós-graduandos e graduandos indígenas e não-indígenas da UnB e outras universidades brasileiras e estrangeiras.
Site: http://laepiceppacunb.blogspot.com/

 

Moitará - Grupo de Pesquisa de Direitos Étnicos da UNB
Teve início em 2010, na Faculdade de Direito da UnB, com o objetivo de agregar pessoas interessadas em aprender sobre os povos indígenas no Brasil e superar o déficit de conhecimento na formação profissional dos bacharéis em Direito.
Site: http://grupomoitaraunb.blogspot.com

 

Biblioteca Virtual de Saúde dos Povos Indígenas

Projeto liderado pelo Grupo de Pesquisa em Saúde, Epidemiologia e Antropologia do Povos Indígenas, ligado ao Departamento de Endemias Samuel Pessoal da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Densp/ENSP/Fiocruz), e apoiado pelo Grupo Temático Saúde Indígena (GTSI/Abrasco). 


 
 
 
 
 
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