Ano 4 • Edição nº 16 • Março/Abril 2018
 

Prezados/as leitores e leitoras,

 

O processo de financeirização na saúde é o tema da 16ª edição do boletim informativo do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS) e do Centro de Documentação Virtual (CDV). Para isso, o Observatório aborda os desafios do estudo desse fenômeno no país e traz uma entrevista com José Sestelo, pesquisador do Grupo de Pesquisa e Documentação sobre o Empresariamento da Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

 

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Boa leitura!

 

O padrão de acumulação financeira na saúde mudou e é preciso estar atento/a a isso

 

O padrão de acumulação financeira na saúde mudou e é preciso estar atento/a a isso. A financeirização, uma modificação nas configurações do sistema capitalista, tem como característica principal a transformação da forma de acumular riqueza. A mudança, marcada pelo aumento do peso das transações e mercados financeiros e por uma crescente complexidade do sistema financeiro, não é recente, muito menos se restringe à área da saúde. O estudo desse processo global cujos impactos são cada vez mais expressivos na saúde é hoje um desafio para pesquisadores/as do país.

 

Do acúmulo de riqueza tradicional, vinculado à produção de bens e serviços, ao complexo cenário que envolve a especulação de capitais. A financeirização ou dominância financeira do capitalismo é a nova forma como este se organiza, uma lógica sistêmica que se estende sobre diferentes elementos da vida econômica e social, mesmo aqueles inicialmente não vinculados ao setor financeiro. A financeirização se realiza de forma diferente a depender dos setores, países e economias - desenvolvidas ou em desenvolvimento - envolvidos e a análise desse processo expõe especificidades do caso brasileiro.

 

Ligia Bahia, doutora em Saúde Pública e coordenadora do Grupo de Pesquisa e Documentação sobre o Empresariamento da Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro (GPDES/UFRJ), explica que o estudo desse fenômeno tem apontado que a dominância financeira no Brasil se apresenta em diversos pontos do sistema de saúde e que é necessário estudar as dimensões política e econômica. “As empresas vêm diversificando suas atividades. [...] Então veja, não é uma empresa de plano de saúde, é um grupo econômico com diversas ramificações e, certamente, pode também investir em outros setores, não precisa ser só em saúde.

Algumas dessas empresas investem em educação, por exemplo. Alguns desses grupos econômicos estão abrindo faculdade privada de medicina, como o grupo D’Or. O céu é o limite, também é outra característica da financeirização”, alerta. Leia entrevista com a pesquisadora 


Segundo texto elaborado pelo GPDES/UFRJ, os impactos da financeirização na saúde podem ser observados em diversas frentes - planos e seguros de saúde, hospitais privados, indústria farmacêutica, farmácias e drogarias, entre outros - em um mercado pulverizado e que inclui micromercados especializados que, se lucrativos, despertam interesse de grandes grupos que compram as empresas ou atuam nos novos segmentos.


A análise do grupo de pesquisa destaca a relação entre as mudanças estruturais nos mercados e empresas do setor saúde no Brasil e a esfera política - “[As mudanças] também estão associadas à formação de empresas e entidades de representação mais poderosas, influentes, diversificadas, com maior capacidade de intervenção em diversas esferas do poder e do Estado”. Leia o texto na íntegra aqui

 

SUS que atende aos interesses privados

As pesquisas sobre a articulação público-privada no país têm mostrado que aqui o processo de financeirização se ampliou com apoio do Estado, se beneficiando de subsídios. Nesse processo, o Sistema Único de Saúde (SUS) em seu atual estágio tem reforçado os interesses do setor privado. No artigo “A financeirização das políticas sociais e da saúde no Brasil do século XXI: elementos para uma aproximação inicial” pesquisadores ressaltam que “a inscrição constitucional do SUS e sua implementação, ao longo das últimas três décadas, não foram capazes de conter o aprofundamento da lógica financeira no setor saúde” (leia aqui).


O texto do GPDES/UFRJ destaca que a atuação do setor empresarial da saúde se moldou ao SUS. Se por um lado o sistema esteve marcado por subfinanciamento e limitações em sua implantação, subsídios públicos ao setor privado foram ampliados e diversificados. Para Jairnilson Paim, coordenador do projeto Análise de Políticas de Saúde no Brasil, forças políticas e econômicas voltadas para a expansão do capital na saúde são hoje grande ameaça ao SUS (veja aqui).

 

Escassez de estudos

Para o pesquisador do Grupo de Pesquisa e Documentação sobre o Empresariamento da Saúde da UFRJ, José Antônio Sestelo, há um descompasso entre a amplitude dos efeitos atuais da dominância financeira sobre a saúde e a escassa produção acadêmica sobre o fenômeno: “Parece que a dinâmica e a fluidez do capital no século XXI ultrapassou nosso horizonte teórico consolidado, ao mesmo tempo em que as estruturas sociais de regulação da ação socialmente regressiva do capital tornaram-se rapidamente obsoletas e deixaram de alcançar o núcleo político do seu mecanismo de apropriação privada dos recursos públicos”.


Uma edição da revista Economia e Sociedade do Instituto de Economia da Universidade Estadual de Campinas (IE/Unicamp), de dezembro de 2017, com diversos artigos sobre o tema, destaca que, especialmente desde os anos 2000, o número de publicações indexadas com o uso do termo “financeirização”, em diferentes sentidos, teve um crescimento significativo. “Não seria um excesso afirmar que as diferentes acepções acerca desse fenômeno, do ponto de vista conceitual, concorreram, muitas vezes, mais para dificultar do que para esclarecer seus aspectos fundamentais. Acesse na íntegra aqui

 
 
 
Entrevista: José Antônio Sestelo

Doutor em Saúde Coletiva pelo Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ) e mestre em Saúde Comunitária pelo Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA). Pesquisador do Grupo de Pesquisa e Documentação sobre o Empresariamento da Saúde da UFRJ.

 

Observatório de Análise Política em Saúde: O processo de financeirização da saúde no Brasil acompanha ou difere do desenvolvimento desse processo em outros países?


José Antônio Sestelo: Há especificidades evidentes. A principal delas é o fato de que a financeirização no Brasil é amplamente lastreada na dívida pública e no orçamento do Estado. Nos países centrais em geral, embora haja também um alto nível de comprometimento do orçamento público, principalmente depois de 2007/2008, o processo de financeirização se espalhou principalmente pelo mecanismo do endividamento privado.

 

Em qualquer situação, o mecanismo denominado de securitização é uma chave explicativa essencial para o desenvolvimento do processo. Nesse mecanismo dívidas são transformadas em ativos financeiros negociáveis e passam a circular em mercados globais não controlados por governos nacionais.

 

O interesse do Banco Mundial pelo setor saúde ficou mais evidente nos anos 1980, mas após os anos 2000 assumiu um caráter mais elaborado e se naturalizou de tal maneira que a antiga antinomia entre políticas sociais e neoliberalismo foi superada e os formuladores dos projetos de escopo mais abrangentes são instruídos pela lógica financeira do BM, como no caso atual da proposta de Cobertura Universal em Saúde – CUS amplamente disseminada e promovida inclusive por representantes de partidos reformistas de esquerda.

 

Observatório de Análise Política em Saúde: A financeirização é uma nova configuração da privatização na saúde no Brasil? Qual a relação desses dois fenômenos?


José Antônio Sestelo: É preciso ter cuidado para não simplificar as coisas de modo a tratar os dois fenômenos como se fossem sinônimos.

 

Por exemplo, no caso do esquema privativo de intermediação da assistência comercializado na forma de planos de saúde, embora o senso comum veicule a ideia de que se trata de algo relacionado exclusivamente com a esfera privada, de fato não é bem assim. O esquema é privativo, mas seria insustentável sem os mecanismos de renúncia fiscal e sem o apoio da rede pública para as lacunas da cobertura.

 

A situação das Organizações Sociais (OSs) também, normalmente apresentadas como empresas não lucrativas e comprometidas com o interesse público em saúde, caminha para uma situação na qual o gestor público meramente será a pessoa que assina o cheque em branco para o repasse de recursos administrados de forma discricionária por essas empresas de forma a favorecer os interesses de grupos econômicos privados. Esses grupos, de início, tinham um escopo regionalizado, mas agora tendem a representar interesses muito mais abrangentes, controlados por fundos de investimento globais.

 

Então privatizar tudo pode não ser conveniente para quem deseja auferir lucro sobre as atividades assistenciais, creio que precisamos olhar, isso sim, para os padrões de articulação público/privada e compreender sua tendência regressiva ou progressiva no que se refere à distribuição dos recursos disponíveis porque assistência à saúde, em sociedades industrializadas é, no fundo, uma forma de salário indireto.

 

Observatório de Análise Política em Saúde: Quais os desafios da produção de conhecimento sobre a financeirização na saúde?


José Antônio Sestelo: Há desafios teóricos a superar e muita pesquisa empírica a realizar. Penso que é preciso reconhecer o fato de que a dinâmica de acumulação de capital não pode ser descrita por meio de fotografias, mas sim de sequências de imagens em movimento. É da natureza do capital procurar nichos e novos espaços de acumulação. Em uma perspectiva histórica, há mesmo um progressivo descolamento da sua base originária de acumulação pelo processo industrial de fabricação de mercadorias com recursos naturais e trabalho humano assalariado. Há uma enorme criatividade no desenvolvimento de mecanismos complexos de acumulação não mapeáveis pela lógica meramente focada na produção direta de mercadorias e serviços.


No caso da assistência à saúde, os processos de produção de serviços sempre tiveram um caráter artesanal e, de certa forma, estiveram preservados como atividades de relevância pública. Hoje, na prática, essa fronteira, que é a fronteira que preserva a própria base biológica de reprodução da vida em sociedade, está sendo superada. Ou seja, o capital se aproxima da linha intransponível na sua relação contraditória com o trabalho e reafirma sua natureza espoliadora.


O desafio empírico é conseguir produzir dados confiáveis sobre os agentes econômicos, que são também agentes políticos de primeira linha no sistema de saúde de hoje, para que se possa formular a crítica e instruir a ação política consequente como é da tradição histórica do campo da Saúde Coletiva. Se nós, do campo interdisciplinar da Saúde Coletiva, não formos capazes de fazer isso, quem será?



Produção científica - José Antônio Sestelo

Financeirização é um neologismo (do inglês finacialization) que surgiu na linguagem de senso comum do final do século XX e se difundiu rapidamente como um termo correlato a globalização e neoliberalismo em diversos países. No campo acadêmico o tema ganhou espaço na corrente principal do pensamento econômico no mesmo período e representa hoje um ponto que é objeto de intenso debate e controvérsia na literatura especializada.


A escola regulacionista francesa se destacou e deu a tônica do debate nos últimos anos, principalmente depois dos eventos de 2007/2008, quando ficou evidente que o centro do atual sistema econômico não está imune aos efeitos das operações financeiras promovidas por agentes econômicos dotados de enorme influência política.

 

Gradualmente a discussão sobre financeirização ganhou espaço também nas formações sociais periféricas e ultrapassou a sua origem disciplinar no campo da economia senso estrito.

 

Quando olhamos a produção acadêmica focada especificamente nos diversos mecanismos de expressão da dominância financeira na assistência à saúde, o que prevalece atualmente são estudos sobre as mudanças no padrão de comportamento de indivíduos e populações usuários de sistemas de saúde em um mundo financeirizado. Há etnografias e estudos de caso sobre diversas situações que atravessam o dia a dia da assistência como, por exemplo, as situações de vincular estímulos financeiros a mudanças de hábitos de alimentação ou a imposição de barreiras pecuniárias no acesso a serviços de saúde como forma de evitar uma possível utilização.

 

Há também estudos sobre as conhecidas restrições orçamentárias impostas a políticas sociais em oposição à liberação de fluxos financeiros do orçamento público para credores de títulos estatais. E estudos com abordagem epidemiológica sobre os efeitos perversos dos cortes orçamentários na saúde das pessoas (vide o trabalho de David Stuckler que esteve recentemente no Brasil no Congresso de Epidemiologia da Abrasco).

 

O caso da Grécia se tornou emblemático na forma como a norma fiscal e orçamentária imposta pelo Banco Central Europeu erodiu a soberania popular e repercutiu claramente sobre o sistema de saúde daquele país.

 

Na América Latina, o caso da Colômbia tem uma característica estrutural de dispor quase a totalidade do orçamento público para uma teia de intermediadores insaciáveis que segmentam a oferta e encarecem os custos globais sem efetividade sanitária. É um caso que foi apresentado como modelo de sucesso nos anos 1990, mas que saiu das manchetes depois do notório fracasso atual.

 

Paradoxalmente, e em acordo com a visão de José Carlos de Souza Braga, diversas iniciativas de políticas sociais levadas a cabo a partir de rubricas do orçamento público estão inseridas dentro da lógica global da financeirização, reafirmando a tese de que privatização e financeirização não são sinônimos, embora sejam fenômenos correlatos.

 

Contribuição de José Carlos Braga
José Carlos de Souza Braga, pesquisador da UNICAMP, muito influenciado por Maria da Conceição Tavares, tratou de forma pioneira e abrangente do objeto denominado por ele de dominância financeira em 1985, em sua tese de doutorado. Braga tem outra obra seminal para o campo da Saúde Coletiva, produzida em conjunto com Sérgio Góes de Paula nos anos 1980, sobre a assistência à saúde como importante locus de acumulação de capital em sociedades industriais. Depois disso, seus estudos sobre dominância financeira passaram desapercebidos entre os sanitaristas e por aqueles que se dedicam ao estudo da chamada Economia da Saúde.

 

Talvez agora, com as novas evidências empíricas que se acumulam sobre a expressão da dominância financeira nas empresas e grupos econômicos atuantes no interior do nosso sistema de saúde, a contribuição de Braga possa ser mais valorizada.

 

Penso que a contribuição de Braga ajuda a compreender melhor as diferenças entre financeirização, globalização, privatização e neoliberalismo. Esse conjunto de expressões costuma aparecer em conjunto e, inadvertidamente, é utilizado como sinonímia para fenômenos inespecíficos de grande amplitude.

 

Braga critica o uso corrente da ideia de financeirização como se fosse uma deformação do capitalismo ou uma suposta barreira ao desenvolvimento da produção e do progresso técnico industrial. No limite, tais desenvolvimentos tenderiam a assumir uma visão dicotômica que separa, de forma ideológica, o mau capital que se movimenta no mundo dos ativos monetário-financeiros, do bom capital que remete ao mundo da produção de mercadorias por meio do uso de recursos naturais e trabalho humano assalariado.

 

Critica também a ênfase que certas análises da financeirização atribuem ao conceito de governança corporativa como se houvesse uma espécie de ditadura dos investidores-acionistas sobre a gestão das empresas em prol da predominância da valorização das ações, em detrimento da gestão orientada pelo investimento e pelo sucesso organizacional e econômico no âmbito da produção de mercadorias conduzido pelo administrador-industrial. Aqui, mais uma vez, com variações, pode estar presente a dicotomia reducionista de capital financeiro versus capital produtivo.

 

Há ainda, segundo Braga, as formulações que explicam o fenômeno global da financeirização como consequência direta do esgotamento da capacidade de acumulação produtiva nas economias centrais após o fim da regulação fordista e o colapso dos acordos de Bretton-Woods celebrados no pós-guerra imediato. Tais formulações aparecem frequentemente vinculadas a propostas de reforma dos sistemas financeiros atuais como se fosse possível um retorno ao padrão keynesiano instaurado nos anos 1930 ou uma redução do tamanho e do escopo das atuais instituições financeiras.

 

Braga situa o sentido da dominância financeira no capitalismo atual em uma perspectiva diversa daqueles que consideram o predomínio das finanças como uma crise conjuntural ou como uma consequência de comportamentos disfuncionais dos agentes econômicos e seus mecanismos institucionais de controle e regulação.

 

Como novo modo de ser da riqueza global e do capital em processo, a financeirização envolve a um só tempo as grandes corporações produtivas e as instâncias de regulação do Estado. O poder financeiro das grandes corporações globais maneja o dinheiro e as quase-moedas, tanto na circulação industrial quanto na circulação financeira, que passam a ser domínios altamente conexos, ao contrário do padrão anterior de riqueza, em que a primeira era adstrita às empresas industriais, enquanto a segunda aos bancos. Braga sustenta que pela macroestrutura financeira dá-se uma interação do dinheiro e dos ativos entre ambas as circulações.

 

A financeirização, portanto, se inscreve, segundo esse autor, em movimentos globais de interdependência patrimonial entre os agentes econômicos mais relevantes de todos os setores e não apenas em uma articulação comercial e creditícia reversível como outrora. De outro lado, Braga identifica nesse novo cenário a captura das finanças dos Estados Nacionais por meio da financeirização da dívida pública que, desse modo, sanciona ganhos financeiros privados e amplia o processo geral de dominância financeira sobre o conjunto da sociedade. O significado do conceito de dominância financeira aqui não se confunde com o de privatização ou de mercadorização. Embora em alguns casos concretos a privatização e a mercadorização sejam um pré-requisito para o desenvolvimento de novas estratégias de acumulação financeirizadas, em outros casos é a subsistência da estrutura institucional pública que vai sancionar a dominância financeira em diversos aspectos da vida social.

 

Saiba mais:

 

- BAHIA, L. et al. Das empresas médicas às seguradoras internacionais: mudanças no regime de acumulação e repercussões sobre o sistema de saúde no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 32, supl. 2, p. e00154015, 2016.

 

- BRUNO, M. et al. Finance-led growth regime no Brasil: estatuto teórico, evidências empíricas e consequências macroeconômicas. Revista de Economia Política, v. 31, n. 5, p. 730-750, 2011.

 

- VAN DER ZWAN, N. Making sense of financialization. Sócio-Economic Review, v. 12, n. 1, p. 99-129, 2014. 


 
 
 
 
 
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