Ano 4 • Edição nº 15 • Janeiro/Fevereiro 2018
 

Prezados/as leitores e leitoras:

A 15ª edição do boletim informativo do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS) e do Centro de Documentação Virtual (CDV) se volta para as recentes mudanças na Política Nacional de Saúde Mental (PNSM). Em um panorama semelhante à reformulação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), as novas diretrizes para o “Fortalecimento da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)” foram aprovadas na CIT - Comissão Intergestores Tripartite após rejeição de entidades e pesquisadores/as que atuam no movimento antimanicomial. Para os críticos, por trás das alterações que, segundo o Ministério da Saúde, são voltadas para a ampliação da rede de atenção, há um movimento em benefício do mercado e da “indústria da loucura”.

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Boa leitura!

 

Mudanças na Política Nacional de Saúde Mental: participação social atropelada, de novo

Menos de três meses após a reformulação da Política Nacional de Atenção Básica sob críticas de pesquisadores/as e entidades do movimento de Reforma Sanitária, a Comissão Intergestores Tripartite – CIT aprovou em dezembro de 2017 mudanças na Política Nacional de Saúde Mental (PNSM) com um pano de fundo muito parecido: protestos, sequência de manifestações de entidades ligadas ao movimento antimanicomial e perspectivas de retrocessos nas políticas da área.

A Resolução nº 32, de 14 de dezembro de 2017, enumera em 13 artigos as diretrizes para o “Fortalecimento da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)”. Na visão do Ministério da Saúde, a resolução amplia a rede de atenção: “A proposta veta qualquer ampliação da capacidade já instalada de leitos psiquiátricos em hospitais especializados e fortalece o processo de desinstitucionalização de pacientes moradores em Hospitais Psiquiátricos. Será ampliada a oferta de leitos hospitalares qualificados para a internação de pacientes com quadros mentais agudos, como aqueles em enfermarias especializadas em Hospitais Gerais” (leia aqui).

As mudanças foram aprovadas mesmo após diversas manifestações de repúdio e pedidos de rejeição da proposta. Em carta aberta publicada antes da reunião da CIT, a Associação Brasileira de Saúde Mental (Abrasme) qualificou a proposta como “aética, ilegal e inconstitucional”, apoiada pela indústria farmacêutica, pelo complexo empresarial hospitalar e pela Associação Brasileira de Psiquiatria. O Conselho Nacional de Direitos Humanos contra a Desfiguração da Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas também ressaltou a ilegalidade das mudanças, que confrontam a Lei da Reforma Psiquiátrica, de 2001.

As tentativas de evitar a reformulação da Política incluíram pedido de acompanhamento e manifestação pela Defensoria Pública da União e Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão (PFDC). Esta última pediu informações ao MS e publicou uma nota pública afirmando que  as modificações sugeridas “constituem grave violação aos direitos das pessoas com transtorno mental” (leia aqui).  

Os protestos e posicionamentos contrários não evitaram a aprovação das alterações na Política em um plenário esvaziado, segundo a imprensa. A falta de participação da sociedade foi apontada pela Abrasme como modus operandi dos grupos que atualmente ocupam o governo – “Trazer para ‘discussão’ temas importantes, de surpresa, sem participação da sociedade, co-optação, desinformação e busca de votação em momentos de pouco acesso da população, como véspera de natal, feriados, à noite, etc. Procuram assim pegar a todos de surpresa, e passar suas propostas sem a devida participação social”.

Segundo o Conselho Nacional de Saúde (CNS), órgão vinculado ao Ministério da Saúde que delibera, fiscaliza e monitora políticas públicas, no dia da votação, ao tentar se manifestar, Ronald dos Santos, presidente do CNS, não foi autorizado pelo ministro da saúde, Ricardo Barros, sob a justificativa que não havia previsão para o espaço de fala no regimento da CIT. Para Ronald dos Santos, a democracia foi desconsiderada. “O espaço para aperfeiçoar a política não foi levado em consideração. Além dos possíveis retrocessos da PNSM, o que sai ferida é a gestão participativa” (veja aqui). O docente e pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz, Paulo Amarante, presente na votação, também teve a fala negada (leia entrevista mais abaixo).

Para Ricardo Barros, as críticas às mudanças na política são ideológicas e não têm nada a ver com o mundo real. O Ministério tem divulgado o apoio de mais de 60 entidades e associações às novas medidas, entre elas o Conselho Federal de Medicina (CFM), que em nota afirmou que o texto aprovado “resultou de amplo e democrático debate, com foco permanente no fim da desassistência e no respeito aos direitos dos pacientes e seus familiares, bem como na qualificação do rol de serviços disponíveis”. O Conselho informa ainda que participa desde o início do movimento que levou às mudanças aprovadas, reconhece as dificuldades no processo e agradece o apoio dos ministros Ricardo Barros (Saúde) e Osmar Terra (Desenvolvimento Social), e do coordenador da Área de Saúde Mental do Ministério, Quirino Cordeiro. “Ciente de que a implementação dessa conquista exigirá um trabalho contínuo de acompanhamento, o CFM se coloca à disposição para lutar pela implementação das mudanças e se manterá atento na fiscalização dos compromissos assumidos em favor dos interesses dos médicos, dos profissionais da saúde e da população”, conclui na nota de apoio (leia na íntegra aqui).

Após a aprovação, a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão (PFDC) enviou ao Ministério da Saúde, no final de janeiro, pedido de informações sobre a assistência atualmente oferecida pela Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) – plano orçamentário destinado às ações de saúde mental em 2018 e informações sobre sua aplicação, distribuição e implementação dos recursos financeiros por equipamentos de saúde; relação dos municípios elegíveis para construção de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), mas que ainda não o possuem; e serviços de saúde mental que requisitaram habilitação na RAPS ainda não atendidos pelo Ministério.

 
 
 
Reforma Psiquiátrica: modelo rompeu com a “indústria da loucura”

A Reforma Psiquiátrica buscou consolidar um modelo de atenção à saúde mental aberto e de base comunitária e romper com o cenário anterior que incluía denúncias de desassistência, maus-tratos, violências e violação de direitos. Patricia von Flach, assistente social e psicóloga que faz doutorado no Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), ressalta que é preciso conhecer esse quadro, que resumia a assistência em saúde mental à internação em grandes hospitais psiquiátricos e a ambulatórios burocratizados, para refletir criticamente sobre as últimas mudanças na política de saúde mental: “No Brasil, dos anos de 1970 e 1980, os hospitais financiados pelo antigo INPS (Instituto Nacional de Previdência Social) eram um grande e rentável negócio. Tínhamos uma verdadeira ‘Indústria da loucura’. Chegamos a ter cem mil leitos psiquiátricos no início dos anos de 1980”. 

 

 

"Eu cheguei no Hospital Juliano Moreira – BA, no final da década de 1980, inicialmente como estagiária de serviço social e depois como profissional concursada pela Secretaria da Saúde do Estado da Bahia - SESAB e nos 12 anos que lá trabalhei pude presenciar o uso indiscriminado e pouco cuidadoso de práticas como eletrochoque e contenções físicas e medicamentosas, com intervenções punitivas e abusos de todas as ordens em relação aos direitos humanos. Não por acaso, quase 100% das pessoas ali internadas eram negras e advindas das áreas mais pobres da periferia de Salvador ou do interior do estado, lembrando-nos que o racismo e a desigualdade social estão na base deste modelo manicomial. Importante comentar que os ambulatórios, burocratizados, davam sustentação a este modelo, na medida em que mais destratavam, em todos os sentidos, do que tratavam, num processo que desconsiderava as especificidades e singularidades das situações e sofrimentos vividos". | Patricia von Flach (CETAD/UFBA).

 


A pesquisadora explica que a “indústria da loucura” foi desmontada aos poucos por trabalhadores/as, usuários/as e familiares a partir da Constituição de 1988 e da construção do Sistema Único de Saúde (SUS), que levou à fiscalização e regulamentação dos hospitais psiquiátricos, e de experiências reformistas em prática em todo o mundo que colocavam o modelo manicomial em questão.

O resultado foi a construção de políticas marcadas por diálogo democrático, envolvendo usuários/as e seus familiares, com ampliação da rede de serviços substitutivos, principalmente os CAPS – Centros de Atenção Psicossocial, diminuição gradativa dos leitos em hospitais psiquiátricos e inversão no padrão de financiamento (saiba mais aqui). “Considero pertinente enfatizar que, desde os primeiros movimentos reformistas até o momento, a participação social na construção das políticas propostas no campo da Saúde Mental – a exemplo da portaria 3088 de 2011, que foi instituída a partir das discussões da IV Conferência de Saúde Mental Intersetorial – tem sido uma marca importante e um dos mais valorosos resultados desta Reforma que, certamente, ainda tem muito por conquistar, mas nada a retroceder!”, reforça Patricia.

Com resultados significativos e amparada na lei 10.216/01, a Reforma Psiquiátrica seguia em processo, enfrentando os diversos desafios do SUS, entre eles, a expansão para além dos serviços e maior intersetorialidade com outras políticas.



Novas diretrizes: golpe semântico?

As novas diretrizes apresentadas na Resolução nº 32 do Ministério da Saúde não contêm detalhes sobre as mudanças aprovadas e parecem contraditórias. Se o artigo 5º fala em “vedar qualquer ampliação da capacidade já instalada de leitos psiquiátricos em hospitais especializados”, o artigo 9º traz o conteúdo “I - estimular a qualificação e expansão de leitos em enfermarias especializadas em Hospitais Gerais; III - monitorar sistematicamente a taxa de ocupação mínima das internações em Hospitais Gerais para o pagamento integral do procedimento em forma de incentivo; IV - reajustar o valor de diárias para internação em hospitais especializados de forma escalonada, em relação aos atuais níveis, conforme o porte do Hospital”. Para os críticos, as medidas batem de frente com os propósitos da Reforma Psiquiátrica e aumentam recursos para o atendimento hospitalar. “É possível perceber que a proposta está pautada em medidas que fortalecem o tratamento na perspectiva da internação, ou seja, fora dos espaços de convivência e vida das pessoas, se configurando, na minha opinião e na dos numerosos coletivos que se manifestaram de forma contundente assim que a nova política se tornou pública, como um grande retrocesso clínico e político”, alerta Patrícia.

A pesquisadora enumera alguns pontos críticos da proposta:

 

 

(1) Manutenção de vagas em hospitais psiquiátricos, com enorme reajuste das diárias, ou seja, o hospital psiquiátrico, que tinha como lógica da Reforma sua extinção gradativa, retorna com toda força e dinheiro;

 

 

(2) Os Hospitais Gerais poderão utilizar até 20% de sua capacidade para alas psiquiátricas, sendo que enfermarias com maior número de leitos terão incentivos maiores do que enfermarias com vagas reduzidas, devendo permanecer com 80% de ocupação. Neste caso, na prática, é bem possível que tenhamos mini-hospícios em hospitais gerais. Essa ênfase na internação, com incentivo ao aumento de leitos que serão muito bem pagos se a enfermaria mantiver 80% de ocupação, certamente vai gerar um grande incentivo à multiplicação das internações, diminuindo o investimento nas estratégias de re-habilitação psicossocial desses sujeitos.

 

 

(3) Os ambulatórios de Saúde Mental, que também não tinham mais lugar na RAPS, serão fortalecidos com a proposta de criação de equipes de assistência multiprofissional em saúde mental de média complexidade. O retorno dos ambulatórios especializados desconstrói a lógica de cuidado no território, marcada pelo acolhimento, vínculo e responsabilização dos sujeitos acompanhados integralmente pelas equipes da atenção básica, em parceria com os serviços territoriais de Saúde Mental, considerando que na proposta da RAPS o investimento deve ser feito no fortalecimento das equipes de saúde e saúde da família, no NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família e na proposta de matriciamento.

 

 

(4) Ampliação de Comunidades Terapêuticas credenciadas, de 4 mil para 20 mil, com enorme aporte de recursos. Ainda que se coloque a ressalva que estes dispositivos privados só serão utilizados se os demais serviços falharem, é importante apontar que estes ‘demais serviços’ de base comunitária estão sendo subfinanciados e desinvestidos!  A internação nas diversas modalidades propostas – Hospital Psiquiátrico, Comunidades Terapêuticas e grandes enfermarias em Hospitais Gerais parece ser o novo carro-chefe da ‘nova-velha’ política de saúde mental proposta.

 


Texto coletivo publicado no portal da Abrasme destaca que a reforma psiquiátrica brasileira é uma política de Estado marcada pelo respeito às conquistas já concretizadas e continuidade em diferentes governos e gestões: “Todas as conquistas desse processo ainda em curso, porém, foram marcadas por muitas disputas, atravessadas por distintos interesses – corporativos, financeiros, partidários sem, no entanto, recuar em termos dos direitos garantidos e do norte ético jurídico-político-assistencial, expresso em Convenções Internacionais das quais o Brasil é signatário e nos marcos legais nacionais”. A análise alerta que, em consonância com o atual contexto de redução dos direitos constitucionais em prol do mercado e descaso do Estado com sua responsabilidade de promover justiça social, “propõe-se a ‘nova política de saúde mental’, apresentada e apoiada pelos grupos que jamais reconheceram a Reforma Psiquiátrica brasileira. Evidentemente: uma volta dos que não foram”. (Leia na íntegra aqui)

Patricia von Flach acredita que a conjuntura exige organização de trabalhadores/as e movimentos sociais em contraposição à visão da loucura com lentes da periculosidade e incapacidade e reivindicação do retorno ao enclausuramento promovida pelos grupos por trás das recentes alterações na política: “Vivemos um momento importante e delicado em nosso país. Enquanto trabalhadores de saúde, sentimos na pele as consequências do subfinanciamento do SUS e a privatização de setores propositadamente sub-regulados. Não tenhamos a ilusão de que os que defendem esta proposta são guiados por instintos de cuidado e proteção, palavras tão comumente utilizadas para defender as práticas manicomiais. O que de fato está por trás das novas propostas no campo da Saúde Mental é a visão mercadológica da saúde”.



Entrevista: Paulo Amarante

Doutor em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), professor e pesquisador do Departamento de Direitos Humanos, Saúde e Diversidade Cultural da ENSP/Fiocruz, pesquisador do Laboratório de Estudos em Saúde Mental e Atenção Psicossocial (LAPS/ENSP/Fiocruz) e presidente honoris da Associação Brasileira de Saúde Mental (Abrasme).

Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS) – Quais os principais riscos das mudanças na Política de Saúde Mental aprovadas em dezembro de 2017?

Paulo Amarante: Na verdade, foram propostas mudanças a partir de uma resolução da CIT – Comissão Intergestores Tripartite, que é composta pelo ministro da Saúde e pelos presidentes do Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde – CONASEMS. Foi uma resolução feita a portas fechadas, sem cumprir a tradição prevista na cultura da participação social, do controle social, e a Constituição e as leis de regulamentação do SUS, que discutem as políticas de saúde e saúde mental. No caso da saúde mental há uma participação muito forte via conselhos municipais, estaduais e nacional de Saúde, via conferências municipais, estaduais e nacional de Saúde, toda a política da Reforma Psiquiátrica foi construída assim.

Trata-se de uma resolução que vem de um governo fruto de um golpe de Estado, então, evidentemente, um governo que representa interesses perdedores da democracia nesse período todo e que está recuperando seus interesses. Uma política que volta a privilegiar o modelo manicomial, tendo em vista a possibilidade de mercado que isso representa, da indústria da doença, da indústria da loucura, que perdeu 60 mil leitos no país, substituídos insuficientemente, diga-se de passagem, por CAPS [Centros de Atenção Psicossocial] e outros recursos. É uma proposta que representa um grande retrocesso porque retoma um investimento muito grande no manicômio, nas comunidades terapêuticas, no modelo ambulatorial – que é medicalizante, individualizante, parte da ideia de que a doença é do indivíduo, com aquela consulta que é basicamente prescrição de medicamentos. São interesses representados pelos empresários dos hospitais psiquiátricos e da indústria farmacêutica.

OAPS – O Ministério da Saúde tem divulgado o apoio de entidades da área de saúde às mudanças na Política, entre elas o CFM, que divulgou nota destacando o avanço das mudanças resultante de um “amplo e democrático debate”. Há aspectos positivos nas mudanças aprovadas?

Paulo Amarante: O Ministério da Saúde argumenta que a mudança é fruto de uma participação, mas não houve participação nenhuma, pelo contrário. Na CIT [Comissão Intergestores Tripartite] não foi dada a palavra a mim, que fui representando todo um movimento – foi solicitada minha participação e quando cheguei lá não foi dada a palavra – e nem ao presidente do Conselho Nacional de Saúde, ao qual também foi vetada a palavra. Não houve qualquer discussão. A discussão foi interna, do Ministério, negociando apoio, recurso financeiro, distribuição de recursos aos secretários estaduais e municipais de saúde, que também não consultaram suas bases, demais secretários, suas cidades e lideranças locais. Foi um acordo de repasse de recursos, negociando essa política que representa esses interesses de mercado.

O Conselho Federal de Medicina não tem qualquer tradição democrática, nunca fez uma assembleia depois de eleitos os dirigentes – uma parte deles são também dirigentes da Associação Brasileira de Psiquiatria e por isso o apoio. A Associação Brasileira de Psiquiatria representa esses interesses privados, retrógados na área da saúde mental, perdedora da política de muitos anos porque não consegue convencer que o manicômio é bom, não consegue convencer que a privatização na área da saúde mental é boa, então agora aproveita uma situação de Estado de exceção para isso. A Associação Brasileira de Psiquiatria tem seus representantes dentro do Conselho de Medicina, eu, enquanto médico, nunca fui convidado ou ouvido pelo Conselho de Medicina, nem o regional e nem o federal. A Associação Brasileira de Psiquiatria tem um dirigente que é o mesmo há muitos anos, é uma entidade cuja eleição é indireta e não representa a maioria do pensamento dos psiquiatras, que hoje são progressistas, em boa parte concordam com a ideia e veem que o trabalho deles nos CAPS, na atenção básica, na Estratégia de Saúde da Família é muito mais gratificante, inclusive financeiramente, não apenas emocionalmente e subjetivamente, do que no manicômio. Não houve participação democrática nenhuma.

OAPS – Se não respondem às demandas do movimento de saúde mental, estas mudanças atendem aos interesses de quais setores?

Paulo Amarante: Os interesses são da medicina privada, retrógada – porque existe medicina que investe em outras áreas, outros setores, outras prioridades –, é fundamentalmente o retorno às instituições privadas de manicomialização. Os manicômios, os hospitais psiquiátricos, o aumento das enfermarias psiquiátricas nos hospitais gerais, para 60 leitos, já é o mini-manicômio; os ambulatórios psiquiátricos medicalizantes, prescritores de medicamentos, não fazem outra coisa senão isso; as comunidades terapêuticas que são reconhecidas tanto pelo Ministério da Saúde, a partir dessa resolução, tanto pelo Ministério do Desenvolvimento Social, na medida em que o ministro Osmar Terra tentou passar uma lei, enquanto deputado, não conseguiu, e agora está usando a sua prerrogativa de ministro de Estado de um governo nascido de um golpe para dar esse golpe também na evolução da política de drogas.

O mundo inteiro está se democratizando e vendo que a guerra às drogas, a repressão, a criminalização dos usuários foram ineficazes, aumentaram a violência. O Brasil está andando na contramão de toda a história. Estados Unidos, Uruguai, Espanha, França, Holanda, Noruega, Suécia, Dinamarca, Portugal, vários países estão evoluindo na política de drogas e o Brasil está retrocedendo. É lamentável, mas acredito que a história vai ter novos dados e nós vamos conseguir interromper esse processo de retrocesso, não apenas na área da saúde mental, na saúde, mas no Brasil como um todo.         


 
 
 
 
 
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